Адрес:
Санкт-Петербург, ул. Чугунная, дом 46.
Хирургическое отделение
СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки
Телефоны:
СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕ СК ИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ (для специалистов)
Гордеев Сергей Александрович
Врач - хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Полная версия статьи на страничке автора.
Лечение грыж паховой локализации с использовани
Совершенствов
Среди основных требований предъявляемых к хирургической операции наряду с надежностью и безопасностью, является малая ее травматичнос
Целью настоящей работы является демонстрация эффективности лапароскопиче
Материалы и методы
С 1992 по 2005 годы в хирургическом отделении ЦЭЛТ было оперировано 159 пациентов с двусторонними паховыми и множественны
В подавляющем числе случаев имела место двусторонняя прямая паховая грыжа, которая была выявлена у 67 из 159 пациентов (таблица 1).
Двусторонняя косая паховая грыжа была отмечена у 35 больных. Сочетание косой и прямой паховой грыжи с контрлатерал
Таблица 1. Характер основной и сопутствующей патологии.
|
Кроме того, у 19 (11,9%) из 159 оперированных наряду с двусторонними паховыми грыжами имелась сочетанная патология требующая расширения хирургическо
Таблица 2. Характер сопутствующей патологии у больных с грыжами паховой локализации больших размеров
|
Послеоперацио
Особое внимание следует уделить большим и гигантским пахово-мошоночным грыжам. Результаты хирургическо
|
Рис.1 Вид больного с двусторонней паховой грыжей |
У 10 из этих 27 больных отмечено наличие гигантских паховых грыж с двух сторон. При этом в 2 случаях имела место двусторонняя гигантская прямая паховая грыжа. У остальных 23 пациентов мы наблюдали наличие большой пахово-мошоночной грыжи с одной стороны и небольшой грыжи в противоположн
Из сочетанной хирургической патологии среди этих 27 больных были 4 пупочные, одна вентральная грыжи, одна водянка яичка и больной с кожно-жировым фартуком, что было отмечено выше.
68% оперированных больных были преклонного и старческого возраста, что отразилось на числе сопутствующей патологии. Большинство из них страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, эндокринными заболеваниями и т.п. (Табл.3).
Таблица 3. Характер сопутствующих заболеваний
Сопутствующие заболевания |
Число больных |
Хроническая ИБС |
68 |
Гипертоническ |
188 |
Хронические заболевания легких |
46 |
Язвенная болезнь желудка и двенадцатипе |
12 |
Заболевания желез эндокринной системы |
14 |
Сахарный диабет |
21 |
Хронический пиелонефрит |
17 |
У некоторых больных имело место сочетание различных заболеваний, поэтому число случаев выявленной сопутствующей патологии не соответствует фактическому количеству больных в таблице.
Технические аспекты операций
Операцию выполняли под ЭТН. Положение больного на спине в положении Тренделенбур
Операцию выполняли из трех проколов. Первый - для лапароскопа делали в области пупка, и два других прокола – по наружным краям прямых мышц живота на уровне пупка. При этом 12 мм троакар для грыжевого стэплера вводили слева, а 5 мм – для ножниц и диссектора – справа от средней линии. Хирург использовал двуручную технику, ассистент обеспечивал визуализацию операционного поля, работая лапароскопом. Только на этапе фиксации сетки, ассистент помогал удерживать сетку инструментом, через правый троакар, одновременно обеспечивая видимость лапароскопом.
После ревизии паховых областей и уточнения диагноза, операцию начинали с рассечения брюшины в правой паховой области. Сторона, на которой следует начинать работу, при двустороннем поражении, не имеет значения, и выбор очередности зависит только от желания хирурга. Разрез брюшины делали полуовалом над паховыми кольцами. Брюшину тупо отсепаровыва
Особенности техники билатеральной герниопласти
Во время препаровки тканей в области лона мы выходили в предпузырную клетчатку, частично мобилизовали мочевой пузырь, отводили его вниз выходили на противоположн
|
Рис.2 Установка сетчатых трансплантант |
Кроме того, такая широкая мобилизация в 16 случаях позволила нам закрыть обе паховые области единым большим сетчатым трансплантант
Особенности техники герниопласти
При наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка с использовани
|
Рис.3.Вид грыжевого мешка, выделенного через мини-разрез в процессе выполнения открытого этапа комбинированн |
Канатик дренировали, оставляя в элементах резиновый выпускник, который выводили через отдельный разрез мошонки.
|
Рис.4. Грыжесечение. Открытый этап комбинированн |
Целостность канатика восстанавлива
|
Рис.5. Завершение открытого этапа комбинированн |
После ушивания раны мы переходили к закрытому этапу операции (рис.5). Брюшину отсепаровыва
|
Рис.6. Тот же больной после лапароскопиче |
Результаты
Билатеральная герниопласти
Таблица 4. Характер оперативных вмешательств у больных с двусторонними грыжами паховой локализации
|
В 8 случаях была выполнена билатеральная комбинированн
Таблица 5. Основные показатели результатов хирургическо
Характер герниопластик |
Время операции |
Интраоперацио |
Послеоперацио |
ЛГП+ЛГП |
45 +/- 16 мин |
нет |
1,5 +/- 0,7 |
КЛГП+ЛГП |
68 +/- 17 мин |
нет |
2,0 +/- 1,5 |
КЛГП+КЛГП |
87 +/- 19 мин |
нет |
2,4 +/- 1,3 |
Как видно из таблицы наибольшее время требовалось на выполнение комбинированн
У 19 больных наряду с двусторонней герниопластик
|
Рис.7. Сетчатый трансплантант "Vipro – II" подготовлен для пластики вентальной грыжи. Симультанный этап операции |
В этом случае операцию начинали с закрытых этапов. Использовали прием "открытого" введения порта для лапароскопа через небольшой разрез в области пупка. После наложения пневмоперитон
|
Рис.8. Схема комбинаций сочетанных заболеваний и доступы при различных симультанных операциях |
Технически использование удаленного или "мигрирующего" порта не усложняет выполнение холецистэктом
|
Рис.9. Сетчатый трансплантат укрывает грыжевой дефект |
Герниопласти
Абдоминоплас
у одного больного была выполнена нами также вторым этапом после двусторонней комбинированн
Операцию Винкельмана по поводу водянки яичка в одном случае выполняли после завершения билатеральной лапароскопиче
В одном случае двусторонняя герниопласти
Симультанные вмешательства в объеме 3 – 4 операций были выполнены нами без серьезных интраоперацио
В послеоперацио
Длительность послеопераци
Длительность послеопераци
Осложнение в раннем послеоперацио
Наиболее частым и характерным осложнением герниопласти
Таблица 6. Характер осложнений в раннем послеоперацио
Характер осложнения |
Характер симультанной операции |
|||
2-х ЛГП (двусторонняя прямая ПГ) |
КЛГП + ЛГП |
2-х КЛГП |
2-х КЛГП + иссечение кожно-жирового лоскута |
|
Ложная киста канатика |
7 |
3 |
||
Нагноение ран |
1 |
|||
Орхоэпидидим |
1 |
|||
Гематома по ходу канатика |
1 |
|||
Кровотечение в рану |
1 |
|||
Всего |
14 (8,8%) |
Из 10 больных с ложными кистами в 8 случаях потребовалась пункция содержимого кисты и эвакуация экссудата. В 3 из них – от 3 до 5 пункций в течение 1-2 недель. У остальных 3 больных кисты редуцировали
Нагноение раны в области стояния 12 мм порта возникло у одного больного. Как правило, это осложнение не влияет на сроки полеоперацион
Гематома по ходу канатика возникла у одного больного после двусторонней комбинированн
|
|
свежая гематома |
гематома в стадии организации |
Рис.10. Картина УЗИ у больного с гематомами паховых каналов |
Признаков скопления свободной жидкости на обеих снимках нет. Причиной этого осложнения явился, по всей видимости, недостаточный гемостаз раны и неадекватное дренирование пахового канала. Под действием противовоспал
Явления орхоэпидидими
Кровотечение в рану возникло в одном случае. Больному была выполнена двусторонняя комбинированн
Болевой синдром и парестезии после операции мы выделили в отдельную группу, поскольку эти проявления не всегда можно интерпретиро
Таблица 7. Характер болевого синдрома в раннем послеоперацио
Болевой синдром |
Характер симультанной операции |
||
2-х ЛГП |
КЛГП + ЛГП |
2-х КЛГП |
|
Парастезии |
1 |
||
Болевой синдром |
1 |
4 |
|
Всего |
6 |
Всего с жалобами на боли и нарушения чувствительн
Во всех случаях болевые ощущения и парестезия купировались либо под действием симптоматиче
Осложнения позднего послеопераци
Нами прослежено 147 больных в сроки от 1 года до 13 лет. Рецидивы грыж в сроки от 1,5 до 5 лет возникли у 4 больных (2,7%) (табл.8). Во всех случаях рецидив возник с одной стороны. Больные были повторно оперированы. Причиной рецидива в трех случаях послужило смещение сетки вверх с подворачивани
Таблица 8. Причины повторных операций в позднем послеоперацио
Причина рецидива заболевания и патология в области пахового канала |
Первичный диагноз |
||
Рецидивная ПГ + прямая ПГ |
2х прямая ПГ |
2х косая ПГ |
|
Характер операции |
|||
ЛГП с двух сторон |
ЛГП с двух сторон |
ЛГП с двух сторон |
|
Деформация и сморщивание сетки |
2 |
||
Смещение сетки |
1 |
||
Надпузырная грыжа |
1 |
||
Пролабирован |
1 |
||
Всего |
5 |
Один больной был также оперирован нами с подозрением на рецидив грыжи. При лапароскопии рецидива грыжи мы не обнаружили, сетка полностью закрывала грыжевой дефект. После разреза в паховой области была обнаружена прядь предбрюшинной клетчатки, которая выходила через наружное паховое кольцо и тем самым имитировала рецидив. Жировая прядь была резецирована, больной выписан из стационара на 3-и сутки после операции.
Обсуждение
Хирургическое лечение двусторонних паховых грыж является сложной проблемой, поскольку сопровождает
До настоящего момента среди ведущих специалистов выбор оптимального метода операции при данной патологии вызывает серьезные противоречия (17,18,22,23,29). Однако, все большее число хирургов предпочитают применять "tensor – free" методики с использовани
Наибольшее распространен
Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантант
Среди лапароскопиче
Трансабдомин
Проводимый сравнительный анализ ТАРР и операции Лихтенштейна в ряде исследований показал сходные результаты по длительности операции, числу осложнений в раннем послеоперацио
Однако, Sarli и соавт. (2001) сравнивая результаты этих вмешательств при двусторонних грыжах паховой локализации отметили, что лапароскопиче
По данным литературы интраоперацио
В нашем исследовании нам удалось избежать каких-либо осложнений в процессе выполнения операций. Ранние послеоперацио
Осложнения характерные для лапароскопиче
Подробно изучив причину образования ложных кист, мы пришли к выводу, что при прямых паховых грыжах, скопившаяся после удаления грыжевого мешка серозная жидкость удерживается растянутой и достаточно плотной поперечной фасцией. В ряде случаев жидкость осумковывает
Болевой синдром (невралгии) и парастезии в большинстве случаев бывают следствием повреждения или компрессии ветвей нервов проходящих в зоне операции при фиксации сетки скрепками. По данным литературы частота таких ощущений встречается в 3- 5,12% случаев (3,7,11,21). Снаружи от семенных сосудов и непосредствен
Гематома пахового канала и мошонки после операции возникает по литературным данным в 1,52%-9,3% случаев (5,6,7,9,23,26).
В нашем исследовании гематома с двух сторон возникла у одного пациента (0,62%), которому по поводу больших пахово-мошоночных грыж была выполнена двусторонняя комбинированн
Орхоэпидидим
Рецидив заболевания является основным критерием эффективности операции. Как было отмечено выше, больные с двусторонними паховыми грыжами относятся к "группе риска" в отношении послеопераци
Мы получили сходные результаты, рецидив возник у 4 пациентов (2,7%). При этом у одного из них речь шла о вновь сформированн
Обращает на себя внимание, что число интра- и послеоперацио
Средний койко-день, даже после двусторонних комбинированн
Наши исследования подтверждают мнение F. Berndsen и соавт. 2001, что лапароскопиче
Длительность и тяжесть течения оослеопераци
Лапароскопиче
Литература
- Андреев А.Л., Лукьянчук Р.М. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с паховой грыжей.// Неотложная и специализиро
ва нн ая хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – 245 с. - Белов И.Н., Лебедев Р.В. Раневые осложнения после грыжесечений с применением аллотрансплан
та та и без него // Неотложная и специализиро ва нн ая хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – с.246-247 - Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. //Современные методы лечения брюшных грыж.- Киев:Здоровье.- 2001.-280 с.
- Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б. Операция Лихтенштейна или лапароскопиче
ск ая герниопласти ка – что проще, безопаснее и надежнее, что лучше? //Актуальные вопросы герниологии. - Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- с. 38-40 - Пришвин А.П., Сингаевский С.Б. Результаты лапароскопиче
ск ой герниопласти ки.// Актуальные вопросы герниологии.- Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- С. 45-46 - Пришвин А.П., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопиче
ск ой герниопласти ки при устранении пахово-мошоночных грыж //Эндоск. Хир. 2002.-№3.-с.46 - Пришвин А.П., Майстренко Н.А., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопиче
ск ой герниопласти ки. //Вест. Хир. 2003.-том.162.-№ 6.-с. 71-75 - Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использовани
ем полипропилено во го имплантанта.//Герниология. 2004.-№1.-с.36-40 - Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Колесников С.А., Косовский Ю.А. Тактика лечения паховых грыж в общехирургиче
ск ом стационаре.// Актуальные вопросы герниологии.- Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- с.66-67 - Рутенбург Г.М. Эндовидеохиру
рг ия в лечении паховых и бедренных грыж.//В кн.:Избранные лекции по эндовидеохиру рг ии /Под редакцией академика В.Д. Федорова. – СПб.: ООО «Фирма «КОСТА», 2004.- 216 с - Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопиче
ск ой хирургии и их профилактика. сПб.: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2002. – С. 121-143 - Тимошин А.Д., Юрасов А.В. Малоинвазивн
ые вмешательства в абдоминальной хирургии. М.:Триада – Х, 2003 – 216 с - Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., Феденко В.В., Ромашкин-Тиманов М.В., Ермаков Н.А. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж// Неотложная и специализиро
ва нн ая хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – с.273 - Annibali R., Camps J., Nagan R.F., Quinn T.H., Arregui M.E., Fitzgibbons R.J. // Anatomical Considerations for Laparoscopic Inguinal Herniorraphy. В кн.:Principles of laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques. – Под ред. Arregui, Fitzgibbons R.J., Katkhouda J.N., Mckernan J.B., Reich H. – Изд. Springer –Verlag., 1995.- p. 409-425
- Corbit J.D. Transabdominal preperitoneal herniorraphy // Surg. Laparosc. Endosc. – 1994.- Vol. 4 – p. 411
- Berndsen F., Petersson U., Montgomery A. Endoscopic repair of bilateral inguinal hernias--short and late outcome.//Hernia.- 2001.-vol 5.-№ 4.- p. 192-195
- Kald A., Fridsten S., Nordin P., Nilsson E. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-№3.- p.150-153
- Krahenbuhl L., Schafer M., Schilling M., Kuzinkovas V., Buchler M.W. Simultaneous repair of bilateral groin hernias: open or laparoscopic approach? //Surg Laparosc Endosc.- 1998.- vol.8.-№4.- p.313-318 prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-№3.- p.150-153
- Liem M.S., van Steensel C.J., Boelhouwer R.U., Clevers G.J., Mejer W.S., Vente L.S., van Vroonhoven T.J. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. //Am. J. Surg.- 1996.-vol. 171.- p. 281-285
- Ridings P., Evans D. S. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve. //J.R.Coll.Surg.Edinb.- 2000.-vol.45.- p. 29-32
- Seid A.S., Fmos E. Entrapment neuropathy in laparo-scopic herniorraphy. //Surg. Endosc. –1994.- vol.8.-p.1050-1053
- Sarli, L., Iusco D.R., Sansebastiano G., Costi R. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach.// Surg-Laparosc-Endosc-Percutan-Tech.- 2001.- vol.11.-№ 4.- p. 262-267
- Sarli L., Pietra N., Choua O., Costi R., Thenasseril B., Giunta A. Prospective randomized comparative study of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein tension-free hernioplasty.//Acta Biomed Ateneo Parmense.- 1997.- vol.68. № 1.-2.- P.5-10
- Schmedt, C. G., Daubler P., Leibl B. J., Kraft K., Bittner R. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center.// Surg-Endosc. – 2002.- vol. 16.- № 2.- p. 240-244
- Szymanski J., Voitk A. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for recurrence: independent assessment of results from 121 repairs.// Am.Surg.- 2001.- vol.67.- vol.2.- p. 155-158
- Schulz C., Baca I., Gotzen V. Laparoscopic inguinal hernia repair. A review of 2500 cases. // Surg. Endosc. – 2001.- v.15.- № 6.- p. 582-584
- Szymanski J., Voitk A. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for recurrence: independent assessment of results from 121 repairs.// Am. Surg. – 2001.- vol. 67.- № 2.- p. 155-158 Surg. Endosc. – 2001.- v.15.- № 6.- p. 582-584
- Thumbe V.K., Evans D.S. To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial.// Surg Endosc.- 2001.- vol. 15.- № 1. – p.47-49
- Velasco J.M., Gelman C., Vallina V.L. Preperitoneal bilateral inguinal herniorrhaphy evolution of a technique from conventional to laparoscopic. //Surg Endosc.- 1996.- vol.10.- № 2.- p.122-127
- Wilson M.S., Deans G.T., Brough W.A. Prospective trial compaing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia //Brit. J. Surg.- 1995.-vol. 82.- p. 274-277