Глава V из капитального труда, составленного под редакцией академика АМН СССР А.Н. Максименкова "Хирургическая анатомия живота", 1972.
Печень (hepar — греческ.) представляет собой один из наиболее крупных органов человеческого тела. Она располагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично левое подреберье.
Ориентировочно проекция печени на грудную стенку определяется следующими признаками: самая высокая точка верхней границы печени достигает уровня VI реберного хряща по сосковой линии — слева, V реберного хряща — справа, а передне-нижний край печени определяется в большей части на уровне десятого межреберья по первой подмышечной линии.
Ткань печени достаточно плотная, но легко поддается травматизации, даже при незначительном воздействии на этот орган. Брюшинный покров печени оказывает небольшую защиту при внешних воздействиях; после повреждения его, легко разрушается рыхлая ткань печени в любом направлении, чем объясняются сравнительно частые разрывы печени при закрытой травме живота.
Окраска печени изменяется в зависимости от возраста и патологических состояний органа. Так, у детей она ярко-красная, у пожилых — вишневая с буроватым оттенком; анемизированная печень имеет бледновато-серый цвет, при обтурационной желтухе — желто-бурый, при циррозе — серый с красным оттенком.
Вес печени подвержен большим колебаниям — в диапазоне 1200—1800 г для взрослого человека. Относительные размеры печени и вес ее значительно изменяются в зависимости от возраста. А. Фишер (1961) указывает, что диапазон колебаний веса печени может достигать 20—60 г. на каждый килограмм веса тела, а при некоторых заболеваниях, например при гипертрофических циррозах, вес и объем печени возрастает в 3—4 раза по сравнению со средней нормой (1500 г). В течение первых месяцяев жизни после рождения печень претерпевает наибольшие изменения как по размерам, так и форме органа. Так, например, печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 веса тела, в то время как у взрослых вес печени снижается до 1/36 — 2,3% (Ю.Э. Виткинд, 1940).
В отличие от взрослых, размеры левой доли печени у новорожденных такие же, как и правой, а иногда и больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957; В. С. Шапкин, 1964, и др.). Этому факту находят объяснение в лучшем кровоснабжении левой доли печени в эмбриональном периоде (А. В. Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952). Но уже к трехлетнему возрасту печень приобретает почти такое же соотношение с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее нижняя граница выступает у детей более низко по отношению к реберной дуге в связи с короткой грудной клеткой ребенка.
Печень имеет важное значение в процессе пищеварения и в межуточном обмене веществ.
В углеводном обмене роль печени сводится к удержанию сахара, поступающего с кровью от кишечника. Основная часть углеводов, приносимых в печень кровью воротной вены, перерабатывается здесь в гликоген, который может долго сохраняться в печени и автоматически регулировать уровень сахара в периферической крови в соответствии с потребностями организма.
Велика роль печени в дезинтоксикации продуктов распада, появляющихся в процессе обмена и всасывания, как органа, расположенного на пути кровотока от кишечника в общую систему кровообращения (обезвреживание кишечных токсинов, токсических лекарственных препаратов и др.).
На этом пути имеется два фильтра для продуктов, поступающих в кровь через кишечник: первый — капилляры стенки кишечника и второй — капилляры паренхимы печени со сложной структурой клеток, обладающих специфическими функциями.
Печень и почки являются органами, функционально связанными друг с другом. Антитоксическая функция печени дополняется выделительной функцией почек. Печень разрушает яды, почки выделяют менее ядовитые продукты, получающиеся в результате обезвреживающей деятельности печени. Поэтому эти два органа поражаются часто одновременно или последовательно при том или ином заболевании. Острая недостаточность печени и почек иногда является основной причиной летальных исходов после операций на печени и желчных путях.
Не менее важна роль печени в белковом обмене. В ней происходит переработка аминокислот, синтез мочевины, гиппуровой кислоты и белков плазмы. Далее, в печени вырабатывается протромбин, играющий решающую роль в процессе свертывания крови.
Печень также принимает участие в жировом и липоидном обмене (синтез холестерина и лецитина), в выработке желчных пигментов и в циркуляции уробилина (печень — желчь — кишечник — портальная кровь — печень — желчь, по А. Л. Мясникову, 1956).
Печеночные клетки, как известно, обладают свойствами двусторонней секреции. Часть веществ, поступающих в печень из крови, выделяется в желчные капилляры в виде желчи, а все остальные (мочевина и др.) возвращаются обратно в кровь. В случае закупорки желчных путей накапливающаяся в дольках желчь проникает мембраны кровеносных сосудов и попадает в кровь, вызывая явления желтухи.
Важна роль печени в витаминном балансе (витамины А, В, D, К) и в солевом обмене.
Печень, кроме обменной и защитной функций в организме, играет большую роль в лимфоотделении и лимфообращении. Лимфообращение и желчеобращение в печени взаимосвязаны друг с другом. Так, в эксперименте после перевязки общего желчного протока содержание свободного и связанного билирубина в лимфе увеличивается, желчные кислоты и билирубин могут быть выявлены в печеночной лимфе даже раньше, чем в крови. При дренировании грудного лимфатического протока в эксперименте с перевязкой общего желчного протока, а также у больных с обтурационной желтухой уровень билирубина в крови и лимфе снижается. В. Ф. Забродская (1962), С. И. Юпатов (1966), А. 3. Алиев (1967) инъецировали лимфососуды печени живых животных и трупов человека через общий желчный проток. При этом инъекционная масса окрашивала не только желчные протоки, но и лимфатические сосуды печени: через 3—5 минут после начала инъекции становились видимыми лимфатические сосуды, выходившие из ворот печени. В печени масса заполняла желчные протоки, междольковые и внутридольковые желчные ходы; в большом количестве находилась в купферовских клетках, образующих стенки венозных синусов, а также в пространствах Диссе (между печеночными клетками и венозными синусами). Отмечалось сообщение заполненных массой пространств Диссе с перилобулярными лимфатическими щелями, которые находятся на границе между печеночной паренхимой и междольковой соединительной тканью. Тушь была обнаружена также в междольковых лимфатических сосудах.
Таким образом, в условиях обтурационной желтухи желчь может поступать в ток крови не только через систему печеночных вен и нижнюю полую вену, но и через лимфатические сосуды печени в лимфатические коллекторы забрюшинного пространства, грудной лимфатический проток и через верхнюю полую вену. Это обстоятельство должно учитываться при выполнении операций на внепеченочных желчных путях у больных с обтурационной желтухой. Повреждение лимфатических сосудов в печеночно-двенадцатиперстной связке в таких случаях может сопровождаться не только лимфореей, но и истечением желчи в брюшную полость.
Кровь к печени поступает через воротную вену и печеночную артерию. Воротная вена собирает кровь почти от всего кишечника, желудка, селезенки и поджелудочной железы. Кровь, поступающая в печень через эту вену, богата химическими продуктами, которые составляют основу синтеза в процессе пищеварения. Объем крови, поступающей через воротную вену в печень, достигает двух третей циркулирующей крови в органе, и только треть крови проходит через печеночную артерию.
Тем не менее, значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как кровь, приносимая этим сосудом, богата кислородом. Отсюда становятся понятными осложнения, возникающие при перевязке печеночной артерии.
Ткани печени получают огромное количество крови (через 100 г печени проходит 84 мг крови в минуту); ток крови в органе при этом замедлен, что способствует наиболее полному обмену между кровью и клетками печени.
Замедление тока крови в печени объясняется наличием в органе огромной сети капилляров, имеющей большую площадь поперечного сечения, приближающуюся к 400 м2, а также наличием в печеночных сосудах, особенно в печеночных венах, сфинктеров, регулирующих движение крови в зависимости от характера веществ, содержащихся в крови, проходящей через печень.
Наличием сфинктеров в печеночных венах объясняется такое нарушение гемодинамики, когда происходит блок оттока, который приводит к опасному переполнению печени кровью.
Гемодинамика воротного кровоснабжения представляет сложную и в то же время простую систему, обеспечивающую постепенный перепад высокого кровяного давления в мезентериальных артериях до самых низких показателей в печеночных венах. Кровь брыжеечных артерий под давлением 120— 100 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы; давление в капиллярах этой сети составляет в среднем 10—15 мм рт. ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где кровяное давление в норме не превышает 5—10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда кровь попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 5—0 мм рт. ст. (рис. 168).
Рис. 168. Схема строения портального русла и перепад кровяного давления.
1 — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные артерии; 4 — первая сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; 6 — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портального русла; 7 — печеночные вены; 8 — нижняя полая вена (по В. В. Парину и Ф. З. Меерсону)
«Таким образом разность давления между началом и концом портального русла, обеспечивающая поступательный ток крови в портальной системе, составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через портальное русло у человека протекает в среднем 1,5 л крови в минуту, что составляет почти 1/3 минутного общего объема крови человеческого организма. Как показали экспериментальные исследования и клинические наблюдения, функция печени в некоторых случаях сохраняется при выключении воротной вены или же при перевязке печеночной артерии на определенном уровне. Этот факт можно объяснить наличием портакавальных, порта-артериальных и артериальных анастомозов, а также существованием добавочных артерий печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. 3. Меерсона, надо принимать во внимание также и то, что после выключения портального кровотока печеночная артерия возмещает кровоснабжение печени.
Печеночные вены вместе с системой воротной вены представляют собой огромное депо крови, имеющее важное значение в гемодинамике как в нормальных условиях, так и при патологических состояниях. В сосудах печени может вместиться одновременно свыше 20% общего объема крови.
Значение функции депонирования крови в норме состоит в том, что она обеспечивает своевременную подачу достаточного количества крови к наиболее интенсивно функционирующим органам и тканям. Так, при физической работе происходит быстрое освобождение большого количества крови печени, усиливающего приток крови к сердцу и работающим мышцам. При больших кровопотерях, на фоне уменьшенного притока крови к печени, происходит активное изгнание крови из депо в общий кровоток. В возникновении этой реакции как при физической нагрузке, так и при массивных кровопотерях важную роль играет возбуждение симпатического отдела нервной системы и адреналинемия.
В патологических условиях способность портального русла депонировать кровь достигает опасных размеров. Это наблюдается, в частности, при тяжелых формах шока, когда происходит переполнение кровью сосудов брюшной полости. В результате может скопиться 60—70% всей крови организма в портальном русле («кровотечение в сосуды брюшной полости»), и наступает резкая анемия сердца и мозга.
В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма оригинальное толкование механизма внутрипеченочного кровообращения. Оно сводится к тому, что скорость движения крови в печеночной артерии в два раза меньше, чем в системе воротной вены; в результате понижения давления в воротной вене возникает усиленный артериальный приток крови, и наоборот.
При циррозе печени полностью перестраивается внутрипеченочное кровообращение благодаря наличию фиброза, ведущего к гибели синусоидов и развитию функционирующих артериовенозных фистул. Последние в зависимости от конкретной ситуации способны проводить артериальную кровь как в направлении внепеченочной сети воротной вены, что определяет возникновение порочной гепатофугальной циркуляции, так и в сторону печеночных вен.
Гепатофугальная циркуляция происходит в направлении таких путей оттока, где давление меньше, а просвет вен шире.
По мнению Д. Г. Мамамтавришвили (1966), назначением артерио-венозных анастомозов, развивающихся при циррозе печени в различных органах надчревья, является обеспечение окольного движения крови к сердцу. Наличием артерио-венозных анастомозов он объясняет и то парадоксальное явление, что после операции порта-кавального шунта высокое давление в системе воротной вены снижается.
Важной проблемой практической хирургии является вопрос установления пределов удаления печени, совместимых с жизнью больного, и потенциальных свойств печеночной ткани к регенерации после удаления части органа во время операции. По данным Mallet-Guy (1956) и других авторов, печень обладает богатыми регенеративными способностями, и в короткий срок после обширных резекций объем ее может восстановиться полностью (А. М. Дыхно, 1955).
В экспериментах установлено, что собаки удовлетворительно переносят удаление 3/4 печени. Через несколько недель печень регенерирует и достигает 4/5 своего первоначального размера Б. П. Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А. Б. Устина (1963) в опытах на молодых обезьянах (макаки-резусы) установили, что после удаления 1/4 печени в течение двух недель происходит полное восстановление исходного веса печени.
Вновь образованная печеночная ткань отличается от нормальной только некоторым структурным атипизмом ее. В. С. Сурпина (1963) сообщила о случае удаления 2/3 печени у молодого человека после травмы. Несмотря на тяжелое послеоперационное течение, больной к 50-му дню поправился и в дальнейшем стал здоровым.
Хорошая регенераторная способность печени послужила основанием для появления хирургического метода лечения цирроза путем резекции участков этого органа.
Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю. П. Бутнева и Г. Г. Кузнецова (1961, 1963) доказано, что нормализация цирротически измененной печени у животных значительно ускоряется после резекции ее участка, удаленная часть печени восстанавливается по типу компенсаторной гипертрофии, хотя через 10—12 месяцев регенерировавший участок подвергался вновь цирротическому перерождению.
Закладка печени происходит на третьей неделе эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала образует мешковидное выпячивание, которое носит название печеночной бухты или печеночного дивертикула.
В процессе дифференцировки средней кишки на отделы печеночный дивертикул оказывается включенным в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперстной кишки. При этом вентрокраниальная стенка печеночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказывается подразделенной на две части: вентрокраниальную (разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную). Вентрокраниальная часть печеночной бухты является закладкой печеночных протоков и железистой ткани печени; дорсокаудальная часть печеночной бухты составляет закладку желчного протока и первичного желчного пузыря (рис. 169). Вентрокраниальная часть печеночной бухты расположена между листками вентральной брыжейки средней кишки в виде многочисленных выростов железистых клеток, из которых образуются в дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно быстро. При этом между печеночными балками развивается лабиринт широких капилляров, так называемых синусоидов.
Рис. 169. Развитие закладок печени и поджелудочной железы.
1— глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum transversum; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 — желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — двенадцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11 — пищевод.
Дорсокаудальная часть печеночной бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее вентрокраниальная стенка является первоначально местом слияния печеночных протоков, в то время как дорсокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде мешка, представляет собой закладку первичного желчного пузыря.
Рост первичного желчного пузыря в вентрокаудальном направлении обусловливает дифференцировку этого зачатка на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный проток. Нарушением закладки и процесса роста первичного желчного пузыря можно объяснить аномалии и варианты строения дефинитивного желчного пузыря и пузырного протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного желчного пузыря сопровождается агенезией или различными вариантами недоразвития дефинитивного желчного пузыря с редко встречающимися в постнатальном периоде случаями впадения печеночных протоков непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря или его протока, а также раздвоения пузырного протока.
Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940) наблюдается закладка не одного, а двух первичных желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитивных желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если два выпячивания развиваются только в области дна первичного желчного пузыря, то формируются два дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным протоком.
В процессе развития может наблюдаться некоторое отклонение в направлении роста первичного желчного пузыря, что в свою очередь обусловливает все многообразие форм внешнего строения и положения дефинитивного желчного пузыря. Например, рост первичного желчного пузыря только в каудальном направлении ведет к внедрению его в полость целома и формированию брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в краниальном направлении — к внутрипеченочному расположению и, наконец, в стороны — к поперечному положению пузыря.
По мере развития печеночной ткани последняя внедряется между двумя листками спланхноплевры, образующей на этом уровне кишки вентральную брыжейку. В процессе роста из спланхноплевры развивается брюшинный покров печени. Одновременно из клеток мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется соединительнотканная капсула печени, из которой развиваются междольковые отростки, разделяющие печень на отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной основой формирования гладких мышц внутрипеченочных желчных протоков.
Развитие кровеносных сосудов печени. Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эмбрионов проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, где развивается печень. Растущие тяжи печеночных клеток разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших сосудов (синусоидов), которые разветвляются между печеночными балками. Так происходит закладка внутриорганной системы воротной вены.
После регрессии желточного мешка парные желточно-брыжеечные вены при подходе к печени соединяются друг с другом перемычками, вследствие чего частично эти вены запустевают, что приводит к образованию непарной воротной вены (рис. 170).
На пятой неделе развития от прилежащих к печени отделов пупочных вен возникают боковые ветви, которые, прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-брыжеечными венами соответствующей стороны. Благодаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так как этот процесс непрерывно нарастает, краниальные участки обеих пупочных вен, расположенные между кювьеровыми протоками и печенью, постепенно запустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой неделе развития вся кровь, поступающая через пупочные вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло зародыша, смешивается с кровью желточных вен и профильтровывается через печень.
На шестой неделе развития намечается асимметрия в строении пупочных вен; правая пупочная вена постепенно облитерируется. Плацентарная кровь все в большей степени начинает поступать к печени по левой пупочной вене. Как известно, у взрослых остается одна левая пупочная вена, которая впадает в левый ствол воротной вены.
С увеличением объема печени образуется крупный сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев проток), который соединяется с печеночными венами и нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется наличие в редких случаях врожденных пороков в виде незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, в результате чего воротная вена сообщается с нижней полой веной.
Функциональной особенностью кровообращения эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в воротную систему печени не из кишечника, а из плаценты. Плацентарная кровь, богатая питательными веществами, поступает в печень через пупочную вену и смешивается с кровью воротной системы.
Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter).
a: 1 — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальные вены; 4 - пупочные вены; 5 — печень; 6 — желточные вены; 7 — кишка;
б: 1 — венозный синус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный анастомоз желточных вен; 4,8 — правый и левый анастомозы пупочных вен с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз желточных вен; б — дистальный анастомоз желточных вен; 7 — кишки;
в: 1 — облитерированные пупочные вены; 2 — ductus venosus; 3 — необлитериривннный участок левой пупочной вены, переходящий в венозный проток;
г: 1 — диафрагма; 2 — печеночные вены; 3 — ductus venosus; 4 — левая пупочная вена; 5 — воротная вена; 6 - селезёночная и брыжеечные вены; 7 — правая часть облитерированной желточной вены.
Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не имеется отдельного венозного оттока той крови, которая поступает через печеночную артерию. Артериальная кровь, после того как она пройдет через мелкие сосуды стромы печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит вместе с портальной кровью, проходит в центральные вены, следуя далее через поддольковые вены в нижнюю полую вену.
Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его развития наблюдаются три различные системы кровообращения: желточная, плацентарная и легочная, последовательно сменяющие одна другую. Желточная система функционирует очень короткое время и сменяется плацентарным кровообращением, которое сохраняется до конца утробной жизни.
Отношение печени к вентральной брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные периоды эмбриональной жизни плода изменяется: последняя теряет постепенно свою массу и превращается из толстого пласта в тонкую дупликатуру брюшины. Первоначальная сагиттальная позиция вентральной брыжейки сохраняется полностью в секторе между печенью и передней стенкой живота в виде серповидной связки (lig. falcirarme).
Что же касается участка вентральной брыжейки между кишечником и печенью, то она в связи с поворотом желудка частично принимает фронтальную позицию, образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично сохраняет сагиттальную позицию, образуя печеночно-желудочную связку. Подтверждением этого служит то, что печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка — к задней части левой сагиттальной борозды.
После того, как сформированы пути кровоснабжения закладки печени, последняя особенно активно растет и заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие быстрого увеличения объема печени петли кишечной трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В результате этого на втором месяце утробной жизни получается физиологическая пупочная грыжа.
Позднее интенсивность роста печени снижается, в то время как стенка брюшной полости быстро растет. Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни пупочная петля кишки возвращается из пупочного канатика в брюшную полость, делая поворот вокруг своей оси.
У шестинедельного эмбриона печень уже достигает значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи серповидной связки (рис. 171).
Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбриона с листками вентральной брыжейки.
1 — дорсальная брыжейка; 2 — селезенка; 3 — truncus coeliacus;4 — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; 6 — кишечная петля; 7 — lig. teres hepatis; 8 —lig. hepatoduodenale; 9—печень; 10 — lig. falciforme; 11— lig. hepatogastricum; 12 — желудок.
Форма печени. Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Основание клина относится к правой половине; толщина его постепенно уменьшается по направлению к левой доле. Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см. Форма печени зависит от возраста, телосложения человека и ряда других причин. Патологические состояния также отражаются на форме органа.
Индивидуальные различия формы печени. Б. Г. Кузнецов по очертаниям нижней поверхности органа различает: овальную, прямоугольную, неправильную и треугольную форму печени. В. С. Шапкин предлагает более объективную классификацию форм печени. Он различает: 1) печень широкую, когда продольный размер ее почти равен или незначительно превышает поперечный; 2) печень продолговатой формы, когда длина органа на 1/3 или более превышает его поперечный размер; 3) печень треугольной формы; 4) печень неправильной формы, когда имеются большие перетяжки между долями, значительное выстояние или, наоборот, западение некоторых долей или сегментов (рис. 172).
Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени.
а— широкая печень, имеющая маленькую левую долю и вдавления от ребер на правой доле;
б — длинная печень «седлообразной» формы, имеющая сравнительно большую левую долю;
в—печень, правая доля которой имеет языкообразной формы отросток;
г — длинная печень, на диафрагмальной поверхности правой доли которой имеются борозды.
Нередко при различных формах печени отмечаются значительные отклонения от обычных размеров долей печени. Чаще всего наблюдается небольшая по объему левая «классическая».
Уменьшение размеров доли может явиться следствием истинной гипоплазии, а также атрофии, вызванной патологическим процессом. В случаях истинной гипоплазии структура печеночной ткани не нарушается, при патологической гипоплазии, связанной с нарушением кровообращения, желчеотделения, циррозом печени, происходит не только уменьшение доли, но и нарушение структуры печеночной ткани.
Наблюдаются случаи добавочных долей печени, которые, как правило, эктопированы и располагаются в различных местах: под левым куполом диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрюшинно под двенадцатиперстной кишкой, иногда проникают в грудную полость через дефект диафрагмы.
Печень имеет две поверхности: висцеральную (fades visceralis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю, переднюю, правую и заднюю части. Передний край печени всегда острый, а задний и нижний — более или менее закруглены. На переднем крае печени имеется вырезка (incisura lig. teretis), через которую проходит круглая связка. Диафрагмальная поверхность печени имеет в общем равномерную выпуклость, соответствующую форме диафрагмы (рис. 173).
Рис. 173. Вид печени с диафрагмальной и висцеральной поверхности.
а — диафрагмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 — левая доля; 6 — серповидная связка; 7 — круглая связка; 8—пупочная вырезка; 9 —желчный пузырь; 10—правая доля;
б — висцеральная поверхность печени: 1 — фиброзный отросток; 2 — пищеводное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5 —нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 8 — вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдавленне от поперечной оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; 11 — квадратная доля; 12 — круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — борозда пупочной вены; 15 — вдавление от желудка; 16 — левая доля.
Рельеф висцеральной поверхности печени (см. рис. 173) неравномерный, ее пересекают борозды, имеются вдавления от прилегающих снизу внутренних органов. На этой поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная, которые своим расположением напоминают букву Н. Поперечная борозда соответствует воротам печени (porta hepatis). Здесь вступают сосуды и нервы, выходят из печени желчные протоки и лимфатические сосуды. Правая продольная борозда в передней своей части содержит ямку желчного пузыря, а в задней — sulcus venae cavae. Левая продольная борозда представляет собой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. В задней половине левой сагиттальной борозды находится остаток венозного протока (ductus venosus, s. ductus Arantii), соединяющий во внутриутробной жизни левую ветвь воротной вены с нижней полой веной. Передняя же часть этой борозды содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis), в которой главным образом залегает пупочная вена. По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi или fossa ducius venosi.
Размер и форма левой сагиттальной борозды индивидуально изменчивы. Борозда может иметь вид очень узкой щели, дно которой не превышает 2—3 мм; в других случаях ширина ее основания составляет 2,0—2,5 см. Над бороздой и круглой связкой весьма часто (в 11% случаев — по В. С. Шапкину), располагается мостик из печеночной паренхимы или дупликатуры брюшины, соединяющий между собой квадратную и левую доли печени. В некоторых случаях квадратная доля почти полностью сливается с левой долей, a fissura lig. teretis при этом бывает слабо выражена или совсем отсутствует, и круглая связка печени проходит в канале, образованном тканью печени. При наличии мостика паренхимы над левой сагиттальной бороздой граница между левой и квадратной долями сглаживается. Однако иногда (13,3% случаев — по Б. В. Огневу и А. Н. Сызганову, 1957) левая сагиттальная борозда на значительной части своего пути является сквозной, обусловливая этим выраженное разделение друг от друга квадратной и левой долей.
Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. Границей между ними является сагиттально расположенная на диафрагмальной поверхности печени серповидная связка (lig. falciforme hepatis). На висцеральной поверхности печень отчетливо разделена на правую и левую доли посредством fissura sagittalis sin.
Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли, которые принято относить к правой доле. Квадратная доля, заключенная передними отделами двух продольных борозд, имеет четырехугольную форму. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостатая доля печени. Квадратная доля печени отделена от хвостатой поперечной бороздой, соответствующей воротам печени.
Деление печени на доли на основании внешних морфологических признаков в настоящее время пересматривается в связи с последними анатомическими и клиническими данными, касающимися архитектоники внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Аналогично учению о сегментарном строении легких, возникли новые классификации долевого и сегментарного строения печени (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). По данным современных исследований, анатомические единицы печени (сегменты, секторы и доли) отделены друг от друга малососудистыми бороздами (промежутками).
Ворота печени (porta hepatis) располагаются на ее висцеральной поверхности в области поперечной борозды. В настоящее время под термином «ворота» печени принято подразумевать не только поперечную борозду, но и левую продольную борозду, в которую простираются крупные ветви ее сосудов и желчных протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966). Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля. Заднюю границу ворот образуют хвостатая и частично правая доля. Слева ворота печени ограничены правым краем левой доли. Поперечный размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, передне-задний размер поперечной щели варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина — от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота печени являются зоной, где сосуды и протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени и сравнительно легко доступны хирургической обработке. Сосуды и желчные протоки в левой половине ворот печени более доступны обработке, чем в других частях их.
Индивидуальные различия форм ворот печени могут быть сведены к трем типам: закрытый, открытый и промежуточный. При открытой форме ворот широкая поперечная борозда свободно сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами. (Передне-правый угол ворот печени при этом часто продолжается в паренхиму правой доли в виде довольно глубокой, от нескольких миллиметров до 2 см вырезки). Такая форма ворот создает благоприятные условия для доступа не только к долевым, но и к сегментарным сосудам и протокам. При закрытой форме ворот отсутствует сообщение их с левой сагиттальной бороздой. Размеры ворот уменьшены из-за наличия мостика паренхимы, соединяющего квадратную долю с «классической» левой долей печени. Другие добавочные борозды ворот отсутствуют. При закрытой форме ворот выделение сегментарных сосудов и протоков в воротах печени без рассечения паренхимы ее невозможно. Ворота печени открытой формы наблюдаются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов (1966) при исследовании 202 изолированных органов открытую форму установил в 61,4% случаев.
Имеет практическое значение в хирургии также расположение ворот печени по отношению к переднему и заднему краям ее. Различают печень с воротами, расположенными посредине, с воротами, смещенными кзади, и с воротами, смещенными кпереди. При смещении ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.
Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной части диафрагмальной поверхности. Таким образом, печень относится к группе мезоперитонеальных органов. Брюшинный покров при переходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Связки печени в онтогенезе возникают из вентральной брыжейки (см. рис. 171, 173).
Различают следующие связки: серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от венечной связки до переднего края печени достигает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина — 4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она располагается соответственно средней линии тела; на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее.
Круглая связка печени, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis) на нижней поверхности печени, а затем, направляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается пупочная вена. В период внутриутробного развития плода пупочная вена соединяет плаценту (приносит от нее артериальную кровь) с левой ветвью воротной вены. После рождения эта вена не запустевает, а находится в спавшемся состоянии. В практической хирургии используют пупочную вену для контрастирования системы воротной вены и для введения лекарственных веществ при заболеваниях печени (Г. Е. Островерхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964).
Венечная связка печени — lig. coronarium hepatis — направляется от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы к границе между верхней и задней частями диафрагмальной поверхности печени. Венечная связка располагается во фронтальной плоскости. Она проходит вправо и влево от серповидной связки. В то время как листки венечной связки слева от lig. falciforme hepatis близко прилегают друг к другу, брюшинные листки венечной связки, расположенные вправо от серповидной связки, расходятся на большом расстоянии. В связи с этим верхний листок венечной связки, идущий от диафрагмы к печени, принято еще называть печеночно-диафрагмальной связкой, а нижний, переходящий с печени на почку, — печеночно-почечной связкой. В медиальной части печеночно-почечной связки проходит нижняя полая вена, v. cava inferior. Между печеночно-диафрагмальной и печеночно-почечной связками, а точнее — между листками венечной связки, расположена не покрытая брюшиной поверхность печени, непосредственно сращенная с диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis колеблется в пределах 5—20 см, в среднем достигая 15 см. Самые конечные части венечной связки (у правого и левого краев печени) переходят в треугольные связки.
Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронтальном направлении, на 3—4 см кпереди от брюшного отдела пищевода (В. М. Омельченко, 1965); справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространяется на протяжении 5 см.
Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка.
К прилегающим органам от печени переходят печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) и в некоторых случаях lig. hepatocolicum.
Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, кардиальный отдел желудка и его малую кривизну с диафрагмой и печенью, составляют малый сальник (omentum minus).
Малый сальник в целом представляет (приблизительно) фронтально расположенную дупликатуру брюшины, которая тянется от малой кривизны желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки к печени. Оба листка брюшины малого сальника отступают (отходят) друг от друга в области ворот печени, где они продолжаются в перитонеальный покров этого органа. Передняя пластинка малого сальника переходит здесь на левую долю печени, а задняя — на хвостатую долю.
В структуре малого сальника имеет важное значение печеночно-двенадцатиперстная связка. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от средней линии тела, на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отверстие. Печеночно-двенадцатиперстная связка становится хорошо видна, если верхнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки оттянуть вниз и слегка влево, а печень и желчный пузырь — приподнять кверху. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы печени. Слева в ней располагается a. hepatica, справа—ductus choledochus, между ними и сзади — v. portae (рис. 174).
Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка.
а — кровеносные и желчные путиlig. hepatoduodenale: 1 — желчный пузырь; 2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления печеночно-желудочной связки; 7 — малая кривизна желудка; 8 — pylorus; 9 — общая печеночная артерия; 10 —верхние мсзснтсриальные сосуды; 11— поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 12 — головка поджелудочной железы; 13 — duodenum; 14 – a. hepaticapropria; 15 — общийжелчный проток; 16 — воротная вена; 17 — пузырный проток; 18 — печеночный проток; 19 —- пузырная артерия; 20 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 21 — печеночно-двенадцатиперстная связка;
Кроме того, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток, ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepaticus anterior, а между воротной веной и желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В самом нижнем отделе связки проходят также правые желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и желудочно-двенадцатиперстные (a. et v. gastroduodenalis) сосуды.
В случае кровотечений из печени можно быстро сдавить двумя пальцами кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке.
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. рис. 48), иначе называемая малым брюшинным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство под печенью, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней полой веной, прикрытой задним листком брюшины (lig. hepatorenale), сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Сальниковое отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 см; при воспалительных процессах отверстие может быть закрыто спайками.
При операциях на печени и желчных путях через сальниковое отверстие производят пальпацию общего желчного протока, головки поджелудочной железы. Стенками сальниковой сумки являются: спереди — задняя стенка желудка, малый сальник и lig. gastrocolicum; сзади — листок пристеночной брюшины, за которым лежат поджелудочная железа, левая почка, аорта, нижняя полая вена; снизу — левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы и хвостатой доли печени, справа распространяется до двенадцатиперстной кишки.
Записаться на консультацию
Адрес:
Телефоны: