Umut Sarpel, M.D. July 29, 2004 Повреждение общего желчного протока в ходе лапароскопической холецистэктомии 

 

Классификация повреждений желчных протоков во время холецистэктомии:

 

Первая линия:

Минимальное повреждение, такое как несостоятельность культи пузырного протока или частичное повреждение хода Люшке, парциальная травма менее 25% диаметра общего желчного протока, подтекание желчи из ложа желчного пузыря.

Вторая линия:

Тангенциальное повреждение общего желчного протока (с или без артериального компонента), разделение правого печеночного протока, латеральное повреждение общего печеночного протока

Третья линия:

Повреждение более 25% диаметра общего желчного протока, разделение бифуркации, разобщение общего печеночного протока на расстоянии более или менее 2 см от бифуркации.

Четвёртая линия:

Поздняя послеоперационная стриктура, изолированная стриктура левого или правого печеночных протоков, окклюзия общего желчного протока.

  Эпидемиология повреждений желчных протоков:

- Открытая холецистэктомия – повреждение общего печеночного протока на уровне 0,1-0,2%

- Лапароскопическая холецистэктомия – 0,4 – 0,6% (на этапе внедрения методики было до 3%)

- Эти повреждения имеют тенденцию быть больше по протяженности и чаще с вовлечением сопутствующих сосудов (до 40%)

Диагностика повреждений желчных протоков:

- Клинически проявляется либо симптомами подтекания желчи (боли в животе, подтекание желчи по дренажу, желчный перитонит) или билиарной обструкцией (но высокое давление в протоках вскоре обычно приводит и к подтеканию желчи)

-РХПГ – позволяет идентифицировать повреждение и выявить оставленные камни

-Если по дренажу выделяется желчи менее 100 см³ в день, то обычно голод в течении 2-3 дней, позволяет разрешить ситуацию (характерно для Типа I/A)

 -Чрескожная чреспеченочная установка билиарного стента служит для идентификации обоих протоковых систем (выше и ниже места повреждения), так же показывает не заподозренные ранее повреждения.

Лечение повреждений желчных протоков:

Гепатикоеюностомия на петле по Ру (вплоть до резекция доли печени в случае повреждения сопутствующих сосудов)

 

Рецидив стриктуры после реконструктивных операций на желчных протоках:

- В 90% случаев реконструктивная операция дает хороший результат (не требуется повторное вмешательство)

- В течении 5 лет после операции качество жизни больных после реконструктивной операции такое же, как после холецистэктомии прошедшей без осложнений.

Профилактика повреждения желчных протоков во время холецистэктомии:

- Существует много рекомендаций по профилактике повреждений желчных протоков, технические особенности и т.д. (избегать избыточной тракции за желчный пузырь, никогда нельзя дать гарантий, что вы не встретите атипичный вариант анатомии у Вашего пациента)

-«Причина ошибки в 97% случаев была оптическая иллюзия. Плохие технические навыки были причиной лишь в 3% случаев»

- В случае сомнения, необходимо выполнить холангиограмму или перейти на открытую операцию.

 

Литература:

• Branum G, et al. Management of major biliary complications after laparoscopic

cholecystectomy. Ann Surg 1993; 217:532-541

• Konstadoulakis MM et al. Intraoperative findings and post-operative complications in

laparoscopic cholecystectomy w/ 5539 patients in a single center. J Lap Adv Surg Tech

2004;14:31-36

• Shamiyeh A and Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: early and late

complications and their treatment. Langen Arch Surg 2004; 389:164-171

• Sarmiento JM et al. Quality of life assessment of surgical reconstruction after

laparoscopic cholecystectomy-induced bile duct injuries. Arch Surg 2004;139:483-489

• Way LW et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252

cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 2003;

237:460-9.