Т.Ф.Лаврова

Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки

МОСКВА. «МЕДИЦИНА». 1979.

УДК 617.55-007.43-07:617.55-089.11

Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки.

Т.Ф. ЛАВРОВА. — М.: Медицина, 1979, 104 с., ил.

Автор книги — доктор медицинских наук профессор, консуль­тант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежского медицинского института.

Монография посвящена описанию анатомических факторов риска грыж передней брюшной стенки, хирургической анатомии грыж и анатомическому обоснованию методов операций. Приведе­ны собственные данные о типовых, половых и возрастных особен­ностях топографии передней брюшной стенки у людей разного возраста здоровых и больных грыжами. Специальная глава посвя­щена изменениям топографии при беременности и после родов, факторам, определяющим степень этих изменений и влияющим на длительность родов. Выявлены конституциональные или приобре­тенные особенности топографии, предрасполагающие к возникнове­нию паховых, бедренных, пупочных и надчревных грыж, дано ана­томическое объяснение половых различий в локализации грыж. Изложены анатомически обоснованные рекомендации к выбору метода операции.

Книга рассчитана на хирургов и анатомов.

В книге 20 рис., 3 табл. библиография, 91 название.

© Издательство «Медицина». Москва. 1979.

ВВЕДЕНИЕ#

Передняя брюшная стенка несет большую физиче­скую нагрузку: она поддерживает органы брюшной по­лости, противостоит всем колебаниям внутрибрюшного давления; ее мышцы участвуют в движениях туловища, плечевого, тазового пояса и в удержании поз. Топогра­фия ее мышечно-апоневротического слоя характеризу­ется наличием «слабых» участков, через которые, при повышении внутрибрюшного давления, могут выйти под кожу внутренности, т. е. образоваться грыжа. Гры­жи передней брюшной стенки являются наиболее частой ее патологией, они встречаются у 1,14—4% населения [39, 40, 49, 79]. Причинами образования грыж считают физические напряжения, поэтому ими чаще страдают лица, занимающиеся физическим трудом [25, 12, 9].

Трубицин М. А. в 1965—1968 гг. обследовал в резуль­тате подворных обходов 83,5% населения сельскохозяй­ственного Ольховатского района Воронежской области. У 672 (2,18%) из 30 780 обследованных человек он вы­явил грыжи различной локализации. Особенностью на­ших наблюдений является то, что все жители района, мужчины и женщины, независимо от профессии, зани­мались в той или иной степени сельским хозяйством, что сопряжено с физическим трудом. Таким образом, все обследованные находились примерно в одинаковых условиях в отношении причин образования грыжи. У женщин, кроме того, передняя брюшная стенка несет большую функциональную нагрузку во время беремен­ности и при родах. Несмотря на это, у мужчин грыжи наблюдаются чаще: они выявлены у 381 мужчины (2,98% обследованных) и у 291 женщины (1,68% обсле­дованных).

Имеются различия и в локализации грыж: среди больных одним видом чаще встречаются мужчины, грыжи другой локализации чаще встречаются у жен­щин.

Чаще всего наблюдаются паховые грыжи, они состав­ляют 50,45% всех выявленных. В 82,6% случаев такие грыжи были у мужчин, в 17,4% — у женщин. С. Н. Гисак [22] по материалам клиники детской хирургии Во­ронежского медицинского института установил, что из общего числа детей (126), оперированных по поводу па­ховых грыж, мальчиков было 86,5%, девочек — 13,5%. Преимущественное заболевание паховыми грыжами мужчин подтверждают и данные литературы [39, 29, 65,40,49,19,35,11].

Грыжи остальных видов встречаются реже: пупоч­ные у 19,65%, грыжи белой линии — у 15,45%, бедрен­ные — у 11,17% всех больных с грыжами. Такие гры­жи (особенно бедренные) чаще наблюдаются у жен­щин.

Имеются существенные различия в распределении грыж различной локализации в общей структуре грыж у мужчин и женщин.

У мужчин паховые грыжи встречаются в 73,5%, а у женщин всего в 20,27%. У женщин грыжи различной локализации распределены более равномерно чем у мужчин: пупочные грыжи у них занимают 31% против 10% У мужчин, грыжи белой линии — 21% против 11% у мужчин, бедренные грыжи — 22% против 2% у муж­чин.

На основании этих данных можно предположить, что имеются какие-то половые особенности топографии передней брюшной стенки, предрасполагающие при про­чих равных условиях к возникновению грыж одной ло­кализации у мужчин, другой — у женщин.

Известно, что грыжи возникают в любом возрасте. В наших наблюдениях (М. А. Трубицин) [71] грыжи разной локализации были обнаружены у 0,7% обследо­ванных детей (до 15 лет), у 2,4%—2,6% людей трудо­способного возраста, работающих в сельском хозяйстве или на промышленных предприятиях, и у 3,5% обследо­ванных пенсионеров. Однако эти данные не отражают возраста появления грыж: у 331 больного (49,26%) дли­тельность существования грыжи составляла 6—28 лет.

Для выявления возраста, в котором возникли гры­жи различной локализации у мужчин и у женщин, мы анализировали 898 историй болезни людей, оперирован­ных в течение 8 лет в Ольховатской центральной район­ной больнице. Результаты наших наблюдений подтвердили известные данные о том, что грыжи передней брюшной стенки могут появиться от периода новорожденности до старости (по нашим данным, до 78 лет). При этом выявляются некоторые возрастные особенно­сти.

В периоде детства (до 16 лет) заболело 31,1% всех больных мужского пола и 15,6% всех больных женско­го пола, т. е. у мужчин грыжи образовывались вдвое чаще. В этом возрасте паховые грыжи возникали у мальчиков в 1 1/2 раза чаще, чем у девочек (преимущест­венно до 3 лет), а пупочные грыжи — в 2 1/2 Раза чаще (преимущественно в возрасте 10—16 лет). В возрасте до 2 лет появление бедренной грыжи и грыжи белой ли­нии живота наблюдалось только у девочек.

Наиболее физически активным периодом жизни лю­дей является юношеский и I зрелый периоды (17— 35 лет). В этом возрасте люди обычно здоровы и не ог­раничивают себя при физических усилиях. Однако гры­жи возникают реже, чем во II зрелом периоде, а у мужчин даже реже, чем в детстве. В этом периоде гры­жи обнаружены у 24,8% мужчин и 22,3% женщин. Ис­ключение составили грыжи белой линии живота, кото­рые выявлены в этом возрасте у 40% мужчин с гры­жами.

Во II зрелом периоде (мужчины 35—60 лет, женщи­ны 35-—55 лет) грыжи образуются чаще: у 34,6% всех больных мужчин и у 41% всех больных женщин. Осо­бенно часто встречаются паховые и бедренные грыжи. Пупочные грыжи у мужчин в этом возрасте возникают редко (всего у 5,9%), белой линии живота — реже чем в 17-35 лет.

В пожилом и старческом возрасте грыжи появляются у 9,5% мужчин и у 21% женщин, т. е. женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. Паховые гры­жи встречаются в 2 раза чаще, пупочные — в 10 раз чаще. 21,4% женщин с паховыми грыжами и 37,3% — с бедренными заболели после 55 лет.

Почти у 56% больных мужчин грыжи передней брюшной стенки образовались в возрасте до 35 лет, у 44% — после 35 лет, в том числе после 60 лет — только у 9,5%. У женщин с грыжами они появились до 35- летнего возраста у 38%, после 35 лет — у 62%, в том числе 21% заболели после 55 лет.

Приведенные данные показывают, что имеются не

только четкие половые различия в локализации грыж передней брюшной стенки. Оказывается, что частота за­болеваемости у мужчин и женщин обусловлена также и возрастом. Это заставляет предположить, что в возник­новении грыж играют роль не только половые, но и воз­растные особенности топографии передней брюшной стенки.

Необходимо подчеркнуть, что грыжами страдает лишь небольшой процент населения. Это наводит на мысль об индивидуальных особенностях топографии, которые, при прочих равных условиях, вызывают воз­никновение тех или иных грыж. Об анатомической кон­ституциональной предрасположенности к грыжам пи­сали многие хирурги [17, 51, 68, 39, 41, 40, 34, 42]. Од­нако эти вопросы не получили конкретного разрешения.

Известно, что после операций грыжесечения наблю­даются рецидивы. Одной из причин этого может быть неполная коррекция имеющихся у данного больного на­рушений топографии. Для анатомического обоснования операции необходимы данные по хирургической ана­томии грыж передней брюшной стенки, которая изучена недостаточно.

Эти вопросы являются предметом предлагаемого чи­тателям труда, обобщающего результаты многолетних исследований, проведенных на кафедре оперативной хи­рургии и топографической анатомии Воронежского ме­дицинского института аспирантами, сотрудниками ка­федры и практическими врачами [71, 69, 33, 22].

В монографии представлены результаты антропомет­рических обследований, проведенных у 872 здоровых людей и у 258 лиц, имевших паховые и другие грыжи в возрасте от 1 года до 87 лет. На 230 трупах изучена то­пография передней брюшной стенки с учетом половых и возрастных особенностей телосложения. Кроме того, антропометрические данные и некоторые особенности топографии передней брюшной стенки изучены в дина­мике у 203 женщин в период с начала беременности и до 6 мес после родов. Хирургическая анатомия пахового канала при паховых грыжах исследована во время опе­раций у 226 человек в возрасте от 1 года до 72 лет — при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота — на 17 трупах.

Мы сочли возможным опубликовать эти данные, представляющие интерес не только для топографоана-

томов. Они имеют большое практическое значение для понимания патогенеза грыж передней брюшной стенки, анатомического обоснования методов пластики грыже­вых ворот и могут послужить основой к разработке мер профилактики грыж.

Исследования в этом направлении продолжаются, поэтому мы будем благодарны за все критические заме­чания и пожелания.

В написании данной книги принимали участие С. Н. Гисак, В. М. Жуков, И. Н. Черткова, 3. 3. Токова, М.А.Трубицын

Глава 1
Половые, возрастные и типовые особенности топографии передней брюшной стенки#

Переднебоковая брюшная стенка ограничена сверху реберной дугой. Десятые ребра поднимаются кверху, соединяются с грудиной и образуют подгрудинный угол (рис. 1, а), величина которого далеко не всегда соответствует надчревному углу (рис. 1, β). Расстояние между наиболее низкими точками X ребер, dist. costrarum (рис. 1, А — А1) характеризует верхний поперечный размер живота. Эти точки могут соответствовать средним подмышечным линиям, или располагаться кпереди от них. Боковая граница передней брюшной стенки условно проходит по средним подмышечным линиям. Нижней границей являются передние отделы подвздошных гребней, паховые связки и лобок. Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (рис. 1, Б — Б1) dist. spinarum характеризует нижний поперечный размер живота. Длину паховой связки (рис. 1, Б — В) мы приближенно определяем по расстоянию между передневерхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком (связка может провисать и тогда ее абсолютная длина увеличивается). Ширину лобка (рис. 1,В—B1) выясняют по расстоянию между правым и левым лобковыми бугорками. Высоту передней брюшной стенки определяют по расстоянию между основанием мечевидного отростка и верхним краем лобкового сращения (рис. 1,Г—Д).

Все эти размеры с ростом и развитием ребенка увеличиваются неравномерно. Их соотношения у взрослых вариабельны. Поэтому для установления формы живота и его областей используют относительные величины.

Форму живота по В. Н. Шевкуненко (76) определяют по соотношению dist. costarum и dist. spinarum. Мы ввели поперечный индекс живота равный

(Dist. Costarum / dist. Spinarum)*100

рис. 1 Антропометрические показатели. А — A1 — dist. costarum; Б — Б1 — dist. spinarum; Б—В — длина паховой связки; В—В1 — ширина лобка; Г—Д — высота передней брюшной стенки; Г-Е — высота надчревья; Ж—Д — высота подчревья; З-Д — высота туловища а— подгрудинный угол; I3 — надчревный угол; v — угол наклонения паховой связки.

Индекс больше 100 характеризует форму живота, расширяющуюся кверху, тем в большей степени, чем больше цифра, это так называемая мужская форма живота [51, 34]. Индекс равный 100 соответствует цилиндрической, овальной форме живота. Индекс меньше 100 характеризует женскую форму живота, расширяющуюся книзу. Она выражена тем больше, чем меньше цифра. Форму надчревья определяют по величине подгрудинного угла и отношением:

(Высота надчревья/ dist. Costarum )х100

Форму подчревья мы определяем по величине угла наклонения паховой связки (рис. 1, v), индексом подчревья, равным отношению (Высота подчревья/dist.spinarum)x100, и шириной лобка.

Высота передней брюшной стенки может

составлять разную часть высоты туловища. Отношение

Dist. xiphoidum — pubica *100

dist. jugulo — pubica

мы принимаем за вертикальный индекс живота. Тип телосложения по В. Н. Шевкуненко определяется по отношению

(Высота туловища / рост) х 100

Известно, что пропорции тела ребенка отличаются от пропорций взрослого. У новорожденных живот занимает значительную часть туловища, верхние его размеры значительно больше нижних. Это объясняется горизонтальным положением ребер, относительно большой печенью и слабым развитием таза.

По нашим данным, у детей в возрасте до 1 года высота передней брюшной стенки занимает в среднем 69% общей высоты туловища. В период от 1 года до 3 лет вертикальный индекс живота несколько уменьшается. В среднем он равен: у мальчиков 66,4, у девочек — 65,6. До 10 лет у мальчиков вертикальный индекс изменяется мало, у девочек продолжает уменьшаться. После 10 лет он увеличивается, достигая к 14 годам у мальчиков 72,8, у девочек 68. У взрослых мужчин вертикальный индекс живота колеблется от 56,7 до 80,7; у женщин — от 55,7 до 74,1. В среднем он больше при брахиморфном типе телосложения, меньше при долихоморфном. В пожилом и старческом возрасте он несколько уменьшается.

В постнатальном онтогенезе существенно изменяется форма живота. У детей в возрасте от 1 года до 3 лет dist. costarum превышает dist. spinarum в среднем на 30%. В связи с более быстрыми темпами развития таза, в период до 14 лет dist. spinarum у мальчиков увеличивается в среднем на 148%, особенно интенсивно до 7 лет: dist. costarum увеличивается только на 138%. У девочек dist. spinarum более интенсивно увеличивается после 5 лет; к 14 годам она увеличивается на 168%, a dist. costarum — на 143%. В связи с этим поперечный индекс живота постепенно уменьшается, но до 7 лет живот у всех детей сохраняет мужскую форму. После 7 лет можно встретить цилиндрическую и женскую формы живота, чаще у девочек, у которых поперечный индекс уменьшается в большей степени, чем у мальчиков. В возрасте 10—14 лет поперечный индекс живота У мальчиков 112, у девочек 108. После 10 лет этот индекс

у девочек продолжает уменьшаться, у мальчиков он изменяется мало.

В юношеском и более старшем возрасте форма живота имеет характерные половые различия. У большинства лиц мужского пола (77%) живот имеет форму, расширяющуюся кверху, т. с. мужскую, другие формы живота встречаются реже: цилиндрическая — в 12%, женская — в 11%, у женщин, наоборот, превалирует женская форма живота, расширяющаяся книзу, с поперечным индексом менее 100. Ее мы наблюдали у 77% женщин, цилиндрическая форма, по нашим данным, встречается у 8% женщин, мужская — у 15%. Интересно отметить, что у мужчин поперечный индекс живота больше не только в среднем, но и при крайних формах живота. Так, при мужской форме поперечный индекс живота у мужчин равен в среднем 117,5, у женщин — 110,4, т. е. у женщин живот расширяется кверху в меньшей степени, чем у мужчин. При женской форме живота поперечный индекс у мужчин также больше (94,6), чем у женщин (91,3), т. е. у мужчин женская форма живота менее выражена, чем у женщин.

В возрасте старше 60 лет намечается тенденция к уменьшению поперечного индекса живота за счет уменьшения dist. costarum; в связи с этим цилиндрическая и женская формы живота у людей старше 60 лет встречаются чаще, чем у юношей. В этом возрасте выявляется также некоторое уменьшение высоты туловища и вертикального индекса живота. Все это, по-видимому, можно объяснить изменением формы груди и опусканием ребер.

Различные формы живота встречаются при всех типах телосложения. Однако при брахиморфном типе мужская форма живота наблюдается относительно чаще, а поперечный и продольный индексы живота в среднем больше, чем при других типах телосложения. Цилиндрическая форма живота относительно чаще встречается при мезоморфном и долихоморфном типах телосложения.

С ростом детей, изменением у них формы груди и живота подгрудинный угол уменьшается. У девочек в среднем он меньше, чем у мальчиков. У взрослых людей величина его колеблется в значительных пределах.

Он больше при мужской форме живота и у мужчин, меньше при женской форме живота и у женщин, У пожилых людей и стариков этот угол имеет тенденцию увеличению. Так, у юношей он колеблется от 70 до 95 у людей старше 60 лет — от 70 до 115°. Это также, по видимому, объясняется изменением угла наклонения ребер, формы и плоскости расположения нижней апертуры грудной клетки.

Подчревье ограничено: внизу — лобком (лобковыми костями между правым и левым лобковыми бугорками) с боков — паховыми связками, сверху — межостной линией. У девочек всех возрастных групп абсолютная ширина лобка больше, чем у мальчиков. В возрасте от 1 года до 14 лет все эти размеры увеличиваются: dist. spinarum у мальчиков на 146%, У девочек на 168%; длина паховых связок у мальчиков на 147%, у девочек на 163%; dist. intertubercularis у мальчиков на 156%, у девочек на 149%. У девочек темпы роста и расширения таза после 7 лет больше, чем у мальчиков, т. е. с этого возраста начинается выраженное формирование женской формы таза и подчревья.

Величина этих размеров у детей и взрослых зависит от роста: они тем больше, чем выше рост. При одинаковом росте они больше у девочек и женщин.

Не зависят от роста угол наклонения паховых связок и индекс подчревья. У мальчиков до 14 лет угол наклонения паховых связок индивидуально варьирует от 42 до 48°. У девочек в возрасте до 7 лет величина его соответствует таковой у мальчиков, после 7 лет он в сред нем постепенно уменьшается. У взрослых мужчин величина его колеблется от 37 до 52°. В пожилом и старческом возрасте он не изменяется. Однако он больше при мужской форме живота, меньше при женской форме. У женщин он варьирует в пределах 35—50°. Индекс подчревья, т. е. отношение высоты подчревья к dist. spinarum у девочек-подростков и женщин меньше, у мальчиков-подростков и мужчин — больше. У мужчин он больше при мужской форме живота, меньше при женской.

Следовательно, для девочек (после 7 лет), женщин и при женской форме живота характерно более низкое и широкое подчревье, с более широким лобком, меньшим углом наклонения паховых связок и меньшим индексом подчревья. Подобную форму подчревья мы называем женской. Для мужчин всех возрастов и при мужской форме живота характерно более высокое и менее

широкое подчревье, с большим углом наклонения пахо­вых связок, большим индексом подчревья, более узким лобком. Такую форму подчревья мы называем мужской. После 18—20 лет форма подчревья не изменяется.

Ниже и позади паховой связки, между ней и костями таза, расположен небольшой участок, имеющий клини­ческое значение, так как здесь через бедренное кольцо выходят бедренные грыжи. Этот участок, по его место­положению, может быть назван подпаховой или позади- паховой областью (рис. 2). Плоскость этого участка расположена у женщин более горизонтально, чем у мужчин, в связи с большим наклонением у них таза.

Наружный отдел подпаховой области занят прохо­дящей здесь подвздошно-поясничной мышцей, заполняю­щей всю мышечную лакуну и бедренным нервом, он от­делен от внутренней, сосудистой лакуны подвздошно-гребенчатой дугой. В сосудистой лакуне проходят бедренные артерия и вена; кнутри от вены расположено бедренное кольцо. Увеличение бедренного кольца при прочих равных условиях является анатомической пред­посылкой возникновения бедренных грыж. Определить до операции величину бедренного кольца невозможно. Можно предположить, что оно тем больше, чем латеральнее от лобкового бугорка расположены бедренные сосуды. Положение бедренной артерии легко определить по ее пульсации в области сразу ниже паховой связки. Исследования на трупах показали, что артерия отстоит от лобкового бугорка у мужчин на 2,2—5,2 см; у жен­щин на 2,7—6,2 см, т. е. у женщин артерия расположена более латерально. Это расстояние может составлять различную часть от общей длины паховой связки. У мужчин в среднем оно занимает 27,2±1% длины пахо­вой связки, у женщин — 30,14±1,58%. Следовательно, у женщин артерия расположена более латерально, не только в абсолютных величинах, но сосудистая лакуна занимает несколько большую часть длины подпаховой области, чем у мужчин. Это можно объяснить более раз­вернутой формой таза и более слабым развитием подвздошно-поясничной мышцы.

Результаты наших исследований показали, что раз­личной внешней форме живота и подчревья соответствуют определенные особенности топографии мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки; та­кие особенности мы называем типовыми. У мужчин и

Рис. 2. Подпаховая область (вид сверху).

1 — бедренный нерв; 2 - передняя верхняя подвздошная ость; 3 — подвздошная гребенчатая дуга; 4 — бедренная артерия 5 — паховая связка; 6 - бедренная вена; 7 — бедренное кольцо; 8 -лакунарная связка.

женщин различаются не только внешняя форма живота, но и строение передней его стенки; эти различия являют­ся половыми. Наконец топография передней брюшной стенки изменяется с возрастом; это возрастные ее осо­бенности.

Под достаточно тонкой и подвижной кожей переднебоковой стенки живота расположена подкожная жиро­вая клетчатка; в нижней половине живота слой ее тол­ще, чем в верхней, она более развита у женщин и у лиц — в пожилом и старческом возрасте. В подчревье в глубо­ком слое клетчатки расположена хорошо выраженная поверхностная фасция (фасция Томпсона). Она обычно имеет вид блестящей пластинки с правильно ориентиро­ванными волокнами. У пожилых и старых людей она

более толста, чем у лиц в молодом возрасте. В других участках переднебоковой брюшной стенки она выражена слабо. Внизу фасция обычно прикрепляется к паховой связке и переходит на бедро [37]. Мышечно-апоневротический слой покрыт снаружи тонкой, но плотной собственной фасцией, которая в паховой области с трудом отделяется от краев наружного кольца пахового канала и паховой связки. Глубже мышечно-апоневротического слоя расположена хорошо выраженная поперечная фасция; она более плотна в подчревье. Еще глубже находится предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки состоит из 6 широких боковых мышц живота (правых и левых наружных косых, внутренних косых и поперечных), их сухожилий (апоневрозов) и 2 прямых мышц живота. Все эти образования функционально и анатомически тесно связаны: они иннервируются одними и теми же нервами; апоневрозы широких, боковых мышц живота образуют влагалища для прямых мышц, причем передняя стенка влагалищ срастается с сухожильными перемычками прямых мышц. По средней линии апоневрозы всех 6 широких боковых мышц живота соединяются и образуют белую линию, которая является одним из слабых участков передней боковой брюшной стенки. В эпи- и мезогастрии белая линия живота более широкая и тонкая, в гипогастрии она превращается в узкую, толстую полоску, сращенную сзади с поперечной фасцией. При диастазах прямых мышц широкая и истонченная белая линия при повышении внутрибрюшного давления выпячивается в виде киля.

Белая линия живота имеет форму вытянутого веретена с наибольшим расширением (рис. 3): в области пупка — I форма, выше пупка — II форма или ниже пупка— III форма, более редко она имеет форму узкой ровной ленты — IV форма, суживающейся лишь в гипогастрии. У половины мужчин и почти 3/4 женщин встречается I форма белой линии живота, II форма наблюдается почти у 1/з мужчин и крайне редко — у женщин, у тех и других при мужской форме живота. III форма встречается редко, почти исключительно у женщин; IV форму мы наблюдали у 15—16% мужчин и женщин, она характерна для цилиндрической формы живота.

Рис. 3. Формы белой линии и прямых мышц живота. Объяснение в тексте.

Белая линия живота на всех уровнях шире у женщин. Однако выше пупка у части мужчин максимальная ее ширина (4,5 см) была больше максимальной ширины у женщин (4,1 см). Это наблюдалось при II форме белой линии живота. Она наиболее узка при лентовидной (IV) форме. С возрастом белая линия живота расширяется: у женщин уже в I зрелом периоде, у мужчин — после 50—60 лет. У мужчин она расширяется выше и на уровне пупка, у женщин — на всем протяжении, но больше— на уровне, несколько выше и ниже пупка. У мужчин в возрасте старше 75 лет можно наблюдать диастазы прямых мышц выше пупка; у женщин диастазы пря-

мых мышц расположены в гипо- и мезогастрии [77, 6, 4, 20, 45].

Примерно у 1/5 обследованных, при широкой белой линии живота в ней имелись щели размером до 1 X 1,5 см. У мужчин они имели место преимущественно при II форме белой линии живота. Более редко (в 6%) наблюдались пребрюшинные липомы и грыжи.

Наиболее слабым участком белой линии живота является пупочное кольцо. В области пупка подкожная клетчатка отсутствует, очень тонкая кожа сращена с пластинкой рубцовой ткани, заполняющей пупочное кольцо; с этой тканью и краями пупочного кольца сращены также поперечная фасция и брюшина. Пупок обычно втянут. У большинства людей он расположен ниже середины расстояния между основанием мечевидного отростка и симфизом (чаще — на 2—3 см). У половины людей пупок отклоняется на 0,5—3,5 см от срединной линии вправо. Отклонение пупка от средины передней брюшной стенки чаще наблюдается у женщин.

Форма пупочного кольца обычно овальная. Размеры его у мужчин колеблются: горизонтальный — от 0,5 до 1,8 см, вертикальный — от 0,3 до 1,4 см. У женщин: горизонтальный— от 0,6 до 3,2 см, вертикальный — от 0,3 до 2 см. Кольцо тем больше, чем шире белая линия живота. У людей старше 60 лет широкие пупочные кольца встречаются значительно чаще.

Прямые мышцы живота у всех людей более широки в эпи- и мезогастрии, в гипогастрии они суживаются. Наиболее узки они над местом прикрепления к лобковым костям. У женщин, как было сказано выше, лобок шире, чем у мужчин, поэтому у них прямые мышцы живота в гипогастрии шире, в мезо- и эпигастрии они, наоборот, более узкие, чем у мужчин. Здесь они наиболее широкие при мужской форме живота и наиболее узкие при цилиндрической его форме.

Для мужчин и при мужской форме живота характерна форма прямых мышц, наиболее широкая у реберной Дуги и постепенно суживающаяся к лобковым костям (рис. 3, I, II). У большинства женщин и при женской форме живота форма прямых мышц имеет вид ровной ленты, суживающейся над лобком (рис. 3, III), или они наиболее широки на уровне пупка и постепенно суживаются к реберной дуге и лобку (рис. 3, IV). После 35 лет прямые мышцы живота на уровне пупка посте-

пенно несколько расширяются, но становятся тоньше. В связи с этим относительно чаще встречается IV форма прямых мышц. Это, по-видимому, обусловлено снижением тонуса мышц: они хуже противостоят внутрибрюшному давлению и несколько распластываются. У многих людей встречается асимметрия размеров и форм прямых мышц живота.

Количество и расположение сухожильных перемычек этих мышц индивидуально вариабельно, они часто асимметричны. Мы видели от 2 до 4 перемычек на каждой мышце, чаще всего — 3. Они располагались: 1-я — на уровне VII—VIII ребер, 2-я — на уровне начала хрящей IX—X ребер, 3-я — на уровне пупка или близко от него, 4-я — ниже пупка (последняя могла быть неполной). Перемычки могут располагаться горизонтально, косо; они могут быть изогнутыми. |

Функциональное значение сухожильных перемычек прямых мышц живота очень велико: с ними срастаются передние стенки влагалища этих мышц, т. е. апоневрозы (сухожилия) широких мышц живота. При сокращении косых и поперечных мышц живота первой точкой приложения их силы являются не только влагалища, охватывающие прямые мышцы живота со всех сторон, но и сухожильные перемычки, тесно связывающие влагалища с прямыми мышцами. Белая линия живота является лишь второй точкой приложения сил сокращения широких, боковых мышц. При синхронном сокращении широких и прямых мышц живота силы и напряжение последних противостоят растягивающему действию широких мышц и этим защищают белую линию живота от растяжения; при этом вся брюшная стенка Уплощается и втягивается. При снижении силы и тонуса прямых мышц живота создаются условия для растяжения (расширения) белой линии. О значении состояния прямых мышц живота в патогенезе диастазов имеются специальные исследования [43, 16, 45].

Широкие мышцы живота состоят из мышечных и сухожильных отделов, последние называются апоневрозами. Линии, соответствующие месту перехода каждой мышцы в свое сухожилие, различны и индивидуально вариабельны. Наружная косая мышца живота пepexoдит в апоневроз по линии, расположенной в эпи- и мезогастрии вертикально или косо, на разном расстоянии от прямых мышц. Выше передней верхней ости она рез

ко отклоняется кзади и в области гипогастрия расположен лишь апоневроз этой мышцы (рис. 4, А). Внутренняя косая мышца живота переходит в свой апоневроз по линии, начинающейся вверху более латерально; в средней и нижней части передней брюшной стенки она проходит почти параллельно наружным краям прямых мышц (рис. 4, Б). Редко одна из мышц может внизу частично заходить на переднюю поверхность прямой мышцы живота. Поперечная мышца переходит в апоневроз чаще всего по дуговой линии различной кривизны, вогнутостью обращенной к прямой мышце живота. Вверху она участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы (рис. 4, В). Крайне редко мышечная ее часть развита слабо и в гипогастрии расположен лишь ее апоневроз. В 6% наблюдений в апоневрозе поперечной мышцы имелись щели размером от 0,6 X 0,2 см до 3 X 1 см, чаще у лиц в возрасте старше 60 лет. Грыж Спигелия мы не наблюдали. Мышечно-апоневротические границы бывают ровными, извилистыми, нередко они асимметричны справа и слева. С возрастом апоневрозы удлиняются и мышечно-апоневротические границы перемещаются латерально.

Кнаружи от прямых мышц живота в мезо- и гипогастрии имеются участки, лишенные мышечной ткани и образованные лишь апоневрозами широких мышц живота— латеральные безмышечные промежутки (рис. 4, Г). Их границами являются: медиально —наружные края прямых мышц живота; латерально — чаще всего линия перехода внутренней косой мышцы живота в свой апоневроз; вверху — место перехода в апоневроз поперечной мышцы живота; внизу они заканчиваются у верхней границы пахового промежутка; форма и величина латеральных безмышечных промежутков имеют много вариантов. Площадь их колеблется от 1 (т. е. они имеют вид щели) до 58 см2. Самые маленькие размеры безмышечных промежутков наблюдались у лиц в юношеском возрасте (рис. 4, I); большие — у людей в пожилом и старческом возрасте (рис. 4, II). У женщин в возрасте до 35 лет размеры безмышечных промежутков были меньше, после 35 лет — больше, чем у мужчин. В среднем размеры их были несколько больше при женской форме живота. Увеличение этих промежутков в пожилом и старческом возрасте мы объясняем ослаблением эластичности и растяжением апоневрозов. Кроме то-

Рис. 4. Линии перехода широких мышц живота в апоневрозы. Латеральные безмышечные промежутки, I -в юношеском возрасте; II - в пожилом и старческом возрасте. А -наружная косая мышца живота; Б - внутренняя косая мышца живота в — поперечная мышца; Г — латеральный безмышечный промежуток

го, у женщин апоневрозы растягиваются в связи с повторными беременностями.

От тонуса мышц передней брюшной стенки и величины апоневротических ее компонентов (белой линии живота, латеральных безмышечных промежутков) зависит степень выпячивания живота и его контур в профиль. У детей живот равномерно выпячивается вперед [15, 57], что объясняется слабым тонусом мышц и относительно длинными апоневрозами. У юношей в возрасте 18—19 лет в позе спокойного стояния профиль живота чаще всего (у 86%) имеет вид вертикальной линии, бо­лее редко (у 14%) выпячивается кпереди верхняя его половина. При этой форме белая линия живота наиболее широка выше пупка. У мужчин в возрасте старик 60 лет профиль живота был ровным лишь в 16% наблю­дений, имел II форму — также у 16%, белая линия так­же была расширена выше пупка, форма живота была мужская. Следовательно, юношеский профиль живота сохраняется лишь у 1/з пожилых людей, у 38% живот выпячивается кпереди равномерно, чаще при мужской

форме живота, у 30% — выпячивается кпереди нижняя его половина. Это чаще наблюдалось при цилиндрической и женской формах живота. У женщин, особенно повторно рожавших и пожилых, обычно больше, выпячивается нижняя половина передней брюшной стенки 6, 45].

Паховые грыжи являются наиболее частой патологией передней брюшной стенки. Это обусловлено наличием в паховой области щели — пахового канала, через который проходит у мужчин семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Топография паховой области достаточно полно описана в литературе. Однако половые, возрастные и типовые ее особенности не оттенены. Между тем эти особенности в их комплексе, по-видимому, и являются анатомическим фактором, предрасполагающим, при прочих равных условиях, к значительно более частому возникновению паховых грыж у мужчин.

Паховый канал расположен выше медиальной половины паховой связки. Семявыносящий проток, внутренние семенные сосуды и нервы (у мужчин) или же круглая связка матки (у женщин) входят в брюшную стенку в области латеральной паховой ямки, выпячивая впереди себя поперечную фасцию, как палец от перчатки. поперечная фасция, окружающая элементы семенного канатика, изменяет свое строение, становится более тонкой, нежной и получает название «внутренняя семенная фасция». Место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную является глубоким кольцом пахового <канала. Семенной канатик (круглая связка матки) проходит в толще передней брюшной стенки косо: снаружи — к середине, сзади — наперед и сверху — вниз, под острым углом к паховой связке. Он выходит из мышечного слоя брюшной стенки через поверхностное паховое кольцо, образованное расщеплением апоневроза наружной косой мышцы живота. Паховая связка, апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, а также поперечная фасция формируют стенки пахового канала. Внутренняя косая мышца живота отдает семенному канатику небольшой пучок мышечных волокон — мышцу, поднимающую яичко, а фасция этой мышцы переходит в наружную семенную фасцию. Поверхностное кольцо пахового канала проецируется и пальпируется тотчас выше и латеральнее лоб-

кового бугорка. Глубокое паховое кольцо проецируется выше середины паховой связки.

Поверхностное паховое кольцо у большинства муж ] чин и женщин имеет форму неправильного овала или щели (рис. 5, а, б), реже оно бывает широким, приближаясь к форме круга (рис. 5, в). Латеральная ножка апоневроза наружной косой мышцы прикрепляется к лобковому бугорку. Медиальная ножка апоневроза при овальной и щелевидной формах кольца — прикрепляет ся к лобковой кости на расстоянии 0,1—0,5 см от бугорка (см. рис. 5, б). Лишь при округлой его форме медиальная ножка прикрепляется к кости ближе к симфизу] (см. рис. 5, в). В этих случаях из-под края медиальной ножки видна передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, которая заполняет внутреннюю часть кольца.

Ширина кольца или горизонтальный диаметр (oт лобкового бугорка до самой отдаленной точки) у мужчин, по нашим данным, колеблется от 1,2 до 4,5 см, у] женщин — от 1 до 3 см. Высота кольца (вертикальный диаметр) колеблется у мужчин от 0,6 до 3 см, у женщин — от 0,4 до 1,8 см. О большей величине кольца мужчин имеются сведения в литературе [54, 38, 23, 82] Максимальные и средние размеры колец были больше при мужской форме живота, меньше — при женской его форме. После 35 лет поверхностные паховые кольца , имеют тенденцию к увеличению. Особенно это выражено у мужчин старше 60 лет. Асимметрия формы и размеров колец выявилась примерно в 1/6 наблюдений.

Апоневроз наружной косой мышцы живота в области пахового канала представляет собой пластинку из правильно ориентированных пучков сухожильных волокон. При формировании поверхностного пахового кольца эти волокна расходятся, образуя медиальную и латеральную ножки. Щель между ними у мужчин начинается на 3,2—8 см латеральнее наружного края кольца, а у некоторых — почти доходит до мышечных волокон (см.рис. 5, б, в), у женщин эта щель начинается ближе к кольцу. Дефект апоневроза между ножками заполнен более тонкой соединительнотканной пластинкой, край которой образует латеральный край поверхностного пахового кольца. Между пучками волокон апоневроза могут быть щели различной величины. Апоневроз укрепляется межножковыми волокнами, идущими от паховой связки вверх и медиально.

Рис. 5. Формы поверхностного пахового кольца и степень прочности апоневроза.

а — кольцо овальное, апоневроз прочный; б — кольцо овальное, апоневроз средней прочности; в — кольцо округлое, апоневроз слабый. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — поверхностное паховое кольцо; 3 — широкая фасция бедра; 4 — паховая связка.

Размер межножковой щели, число и величина ще­лей между волокнами апоневроза и степень развития межножковых волокон определяют прочность апоневро­за. По Ю. Я. Ярцеву мы различаем 3 степени прочности апоневроза. Оказалось, что он был прочным у 17,1% мужчин и 42,6% женщин (см. рис. 5, а), средней проч­ности— у 65,2% мужчин и 54,1% женщин (см. рис. 5, б), слабым — у 17,7% мужчин и 3,3% женщин (см. рис. 5, в ), т. е. прочным он был в 2 1/2 раза чаще у женщин, а слабым более чем в 5 раз чаще у мужчин. Слабый апо­невроз у мужчин встречается во всех возрастных груп-

пах, чаще в возрасте после 35 лет и особенно часто в возрасте после 60 лет. У женщин в юношеском и зрелом возрасте преобладает прочный апоневроз. Слабый aпoневроз встретился лишь у женщин старческого возраста (после 75 лет).

Степень натянутости апоневроза определялась по В. А. Астраханскому [5]. У большинства людей он был туго натянут. Слабо натянутый апоневроз встречался редко, почти во всех наблюдениях только в возрасте старше 60 лет.

Прочность передней брюшной стенки в области пахового канала во многом определяется величиной и формой пахового промежутка, которым называется пространство между медиальной частью паховой связки и] нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Длина пахового промежутка зависит от места отхождения внутренней косой мышцы живота от паховой связки. Поперечная мышца живота отходит от паховой связки более латерально: медиальная ее граница чаще всего находилась на расстоянии 7,5 - 9 см от лобкового бугорка, а в 2 наблюдениях (1,3%) мышечные волокна не отходили от паховой связки, так как ее мышечно-апоневротическая граница не доходила до перед-неверхней ости подвздошной кости.

При отсутствии паховых грыж внутренняя косая мышца живота отходила: от большей части связки у 71,2% мужчин и 93,5% женщин; от латеральной ее половины у 15,2% мужчин и 6,5% женщин; от меньшей части связки только у 13,6% мужчин.

Соответственно паховый промежуток занимал: у мужчин от 27,5 до 68,1% длины паховой связки, у женщин — от 28 до 50% ее длины, т. е. у женщин средняя и максимальная длина пахового промежутка была меньше, чем у мужчин. Высота паховых промежутков (при отсутствии паховых грыж) колебалась у мужчин от 0,5 до 5 см; у женщин — от 0,5 до 2 см. Следовательно, и высота промежутков (в среднем и в максимальном значении) меньше у женщин. Ряд исследователей также отмечают, что у женщин паховые промежутки меньше, чем у мужчин [84, 17, 62].

При мужской форме живота и подчревья паховые \ промежутки в максимальных цифрах и в среднем были длиннее и выше, при женской форме живота и подчревья максимальные и средние величины были наименьшими.

Выявлена также тенденция к увеличению паховых промежутков у мужчин старше 35 лет, она четко выражена в возрасте старше 60 лет.

форма паховых промежутков зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной

мышц живота (рис. 6).

Если эти волокна образуют дугу над семенным канатиком (медиальные их отделы переходят в паховый серп), то такую форму мы называем, как и другие авторы [17, 40, 82, 42], щелевидно-овальной. Щелевидная )форма отличается от овальной лишь высотой пахового промежутка. При ее определении имеется значительная доля субъективизма, поэтому эту форму как самостоятельную мы не выделяем.

Верхним краем щелевидно-овального пахового промежутка на всем протяжении может быть только внутренняя косая мышца живота, так как нижний край поперечной мышцы живота располагается выше, а их соединенные сухожилия (паховый серп) прикрепляются к лобковому бугорку и лобковым костям (рис. 6, а). Мы такую форму встретили у 62,8% мужчин и 82% женщин. Основным функциональным отличием овальной формы пахового промежутка является то, что дуга, образуемая нижними волокнами мышц, при их сокращении выпрямляется (см. рис. 6, а, пунктир) и верхний фай промежутка приближается к нижнему. При этом паховый канал суживается, закрывается, т. е. осуществляется функция «мышечной заслонки», препятствующей выхождению грыжи через паховый канал при повышении внутрибрюшного давления. По-видимому, функция «заслонки» будет тем совершеннее, чем ниже паховый промежуток.

У 31,9% мужчин и 14,7% женщин нижние волокна внутренней косой мышцы живота шли горизонтально, а нижние волокна поперечной мышцы живота или ее апоневроза выходили из-под внутренней косой мышцы и прикреплялись к лобковой кости и лобковому бугорку (рис. 6, б). В этих случаях дугу над семенным канатиком образует поперечная мышца живота. Эта форма в литературе описана как треугольная. Мы считаем это необоснованным. И в этом случае функция «заслонки» осуществляется (см. рис. 6, б, пунктир), но она будет

Рис. 6. Формы паховых промежутков. |

а — овально-щелевидная; б — овально-переходная; в — треугольная— апоневроз наружной косой мышцы живота (разрезан и отвернут)

1. — внутренняя косая мышца живота; 3 — проекция глубокого паховой кольца; 4 — нижний край поперечной мышцы живота. Пунктиром обозначено положение верхней границы пахового промежутка при сокращении мышц.

слабее. Мы назвали такую форму пахового промежутка овально-переходной.

При треугольной форме пахового промежутка (рис. 6, в ) нижние волокна наружной косой и поперечно мышц идут горизонтально и переходят во влагалище прямой мышцы живота. При сокращении этих мышц высота пахового промежутка не уменьшается (см. рис. 6, в, пунктир) и функция мышечной «заслонки» не реализуется. Эта наиболее неблагоприятная, треугольна форма пахового промежутка встретилась у 5,3% здоро

вых мужчин, только при «мужской» форме живота, во всех возрастных группах, относительно чаще — в юно­шеском возрасте. Последнее, по-видимому, объясняется неполным развитием мышц в этом возрасте у отдельных людей. У женщин треугольная форма пахового проме­жутка встретилась в единичных случаях в возрасте старше 55 лет.

При женской форме живота доминировала овально- щелевидная форма промежутка, при мужской — часто встречалась овально-переходная.

Не исключено, что механизм «заслонки» (т. е. суже­ние пахового канала при напряжении мышц) способст­вует облитерации влагалищного отростка брюшины пос­ле рождения ребенка. Мы имеем косвенные доказатель­ства этого: в 10 наших наблюдениях выявлены врожден­ные грыжи. У всех таких детей имелось высокое и от­носительно узкое подчревье, с углом наклонения пахо­вой связки 48—57°, с большим поперечным индексом живота (110—140), а паховые промежутки у них были высокие и длинные, треугольной формы.

У пожилых и старых людей нередко наблюдается жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Это не может не сказаться на ослаблении функции «мышечной заслонки» пахового канала.

Длину пахового канала мы измеряли от лобкового бугорка до медиального края глубокого пахового коль­ца. Она колебалась у мужчин от 3,7 до 7,5 см; у жен­щин— от 3,7 до 6,5 см, т. е. у женщин максимальная и средняя длина пахового канала была меньше, чем у мужчин. Паховый канал был в средних и в максималь­ных цифрах длиннее при мужской форме живота (у мужчин и женщин), короче при женской форме. Длина пахового канала в пожилом и старческом возрасте не изменяется. Длина пахового канала тем больше, чем длиннее паховая связка.

Строение стенок пахового канала различно при раз­ной форме и величине паховых промежутков.

Передняя его стенка образована апоневрозом наруж­ной косой мышцы живота на всем протяжении канала и частично внутренней косой мышцей живота. Как сле­дует из приведенных выше данных, степень участия внутренней косой мышцы живота в формировании пе­редней стенки пахового канала зависит от уровня ее

отхождения от паховой связки, формы и размеров пахового промежутка, длины пахового канала.По нашим наблюдениям, мышца участвовала в формировании передней стенки канала: почти на всем его протяжении у 9,7% мужчин и 37,7% женщин; соответственно наружным 2/з канала у 40,7% мужчин и 24,6% женщин; соответственно наружной 1/з канала у 42,5% мужчин и 29,5% женщин. Не участвовала у 7,1% муж чин и 8,2% женщин. L

У женщин, у которых паховые промежутки меньше| чем у мужчин, эта мышца почти в 4 раза чаще образует переднюю стенку канала почти на всем его протяжении, т. е. доходит до латерального края поверхностного пахового кольца. Она не участвует в формировании передней стенки канала при длинных и высоких паховых промежутках, при треугольной или переходной их форме. В этих наблюдениях мышца лишь прикрывает глубокое паховое кольцо полностью или частично. У мужчин наблюдались такие соотношения лишь при мужской форме живота, во всех возрастных группах— у женщин — старше 35 лет. Поперечная мышца живота, как было указано выше, отходит от паховой связки более латерально и почти не участвует в формировании передней стенки пахового канала.

Во всех учебниках топографической анатомии написано, что верхней стенкой канала являются нижние] края внутренней косой и поперечной мышц живота. Однако нельзя считать, что они образуют эту стенку на всем протяжении канала. Как было описано выше, внутренняя косая мышца в латеральной части канала располагается впереди семенного канатика, затем она перегибается через канатик и переходит кзади от него Под некоторым углом к нижнему краю внутренней ко сой мышцы расположен нижний край поперечной мышцы, которая также перегибается через семенной канатик. Около прямой мышцы живота апоневрозы этих мышц срастаются и прикрепляются к лобковой кости участвуя в формировании задней стенки пахового канала. Место перехода (перегиба) нижних краев мышц с передней поверхности семенного канатика кзади от него и является верхней стенкой канала. В зависимости от размеров пахового промежутка это место может рас полагаться ближе или дальше от лобкового бугорка. Лишь при треугольной или (реже) переходной форме

пахового промежутка и значительных его размерах нижние края этих мышц идут на более значительном протяжении над семенным канатиком и верхняя стенка пахового канала имеет большую протяженность.

Задняя стенка пахового канала образована в основном поперечной фасцией. При отсутствии грыж фасция

представляет собой довольно плотную, блестящую соединительнотканную пластинку, волокна которой расположены почти параллельно паховой связке; ближе к связке фасция утолщается. У лиц в пожилом и старческом возрасте поперечная фасция может быть менее натянутой, нередко выбухает кпереди, может легко собираться в складку. В 2 наблюдениях (трупы мужчин 62 и 65 лет) между волокнами поперечной фасции, соответственно медиальной паховой ямке, имелись небольшие щели, через которые выпячивалась предбрюшинная клетчатка.

Задняя стенка пахового канала между медиальной и латеральной паховыми ямками укрепляется межъямковой связкой, волокна которой идут перпендикулярно ходу волокон поперечной фасции (рис. 7,6). Она встретилась примерно в 40% наблюдений. Форма этой связки напоминает трапецию, ширина ее колеблется от 0,4 до 1,2 см.

Медиальный участок задней стенки канала укрепляется соединенным сухожилием нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, так называемым паховым серпом (рис. 7, 7). При переходной форме пахового промежутка паховый серп образован одним сухожилием поперечной мышцы, он более тонок. С паховым серпом тесно срастается поперечная фасция. Ширина пахового серпа колеблется от 0,5 до 3,5 см. При треугольной форме пахового промежутка, когда паховый серп отсутствует, медиальная часть задней стенки канала подкрепляется сухожильными волокнами завороченной связки (рис. 7,8), ширина которой колеблется

от 1,5 до 3 см.

Примерно у 1/4 людей задняя стенка пахового канала подкрепляется также мышечными волокнами, отходящими от внутренней косой и (реже) поперечной мышц. Эти волокна идут позади семенного канатика, образуя на поперечной фасции тонкий мышечный пласт.

В редких случаях (по нашим данным, в 11% наблюдений) паховый серп и межъямковая связка были на-

Рис. 7. Задняя стенка пахового канала. а - при овальной форме пахового промежутка; б - при треугольной форме пахового промежутка

1 - апоневроз наружной косой мышцы живота (разрезан и отвернут) 2 - внутренняя косая мышца живота (разрезана и отвернута) 3 - поперечная мышца 4 - паховая связка 5 - глубокое паховое кольцо 6 - межъямковая связка 7 - паховый серп 8 - завороченная связка

столько хорошо развиты, что их края соприкасались вся задняя стенка канала, соответствующая медиально паховой ямке, была хорошо укреплена. Такое строение мы видели лишь при невысоком щелевидно-овальном паховом промежутке. Значительно чаще между межъямковой связкой (латерально) и паховым серпом или завороченной связкой (медиально) имелся участок шириной 1,5—3 см, не подкрепленный ничем. Широкие «слабы участки» шириной 2—3 см мы наблюдали у 6,7% муж чин старше 35 лет; у мужчин моложе 35 лет этот слабый участок был подкреплен мышечными волокнами внутренней косой мышцы живота.

Таким образом, при отсутствии грыж, задняя стенка пахового канала достаточно прочна. Она образована плотной поперечной фасцией, подкрепленной межъямковой связкой, паховым серпом или (реже) заворочен ной связкой и мышечными волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота. Лишь у людей в пожилом и старческом возрасте задняя стенка ослабевает, в ней даже могут появиться щели.

Нижней стенкой канала является внутренняя поверхность паховой связки.

В поперечной фасции, кнаружи от нижних надчревных сосудов, т. е. в латеральной паховой ямке, расположено глубокое паховое кольцо. Оно представляет собой место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную фасцию. Оно обычно имеет форму овала, вытянутого по оси пахового канала. Нижний и медиальный рай кольца плотны и хорошо выражены, наружный особенно верхний край определяются пальпаторно плохо. Поэтому некоторые исследователи пишут об U- или V- образной форме кольца [84, 91, 87, 55].

Глубокое паховое кольцо расположено выше паховой связки: у мужчин на 0,6—2,5 см, у женщин — на 0,8—3 см. Оно проецируется чаще всего над серединой паховой связки или на 1—2 см кнутри. Редко (по на­шим данным, у 12% мужчин) оно проецируется тотчас кнаружи от середины связки.

В связи с тем, что у мужчин через паховый канал проходят более объемные образования чем у женщин, глубокое паховое кольцо у мужчин больше [39, 55, 40, 35].

По нашим данным, величины кольца (в сантиметрах) были (числитель — длина овала, знаменатель — высота овала):

у мужчин —

максимальная =2, 5/ 0,9 ; минимальная =0,9/0,5

у женщин —

максимальная =1,5/1,2; минимальная = 0,6/0,5

т- е. у женщин они были в среднем меньше.

Размеры глубокого пахового кольца с возрастом несколько увеличиваются только у мужчин.

Бедренное кольцо, расположенное в Подпаховой об­ласти, образовано: спереди медиальной частью паховой связки; сзади — лобковой костью прикрытой прочной надкостницей; латерально — сосудистым влагалищем, покрывающим бедренную вену; медиально—лакунарной связкой (рис. 8). По данным А. П. Прокудина [61], верхний рог серповидного края широкой фасции бедра прикрепляется к паховой связке, подворачивается под последнюю, прирастает к надкостнице лобковой кости и гребенчатой фасции и сливается с лакунарной связкой, закрывая со стороны бедра бедренное кольцо. Этот

Рис. 8. Бедренное кольцо при мужской (а) и женской (б) форме таза.

1 — подвздошно-поясничная мышца; 2 — бедренная артерия; 3 — бедренная вена; 4 — гребенчатая мышца.

подвороченный отдел верхнего рога продырявлен большим или меньшим числом отверстий, через которые проходят лимфатические сосуды и жировая клетчатка Здесь же в бедренном кольце расположен крупный лимфатический узел Пирогова.

Как было указано выше, у мужчин бедренные сосуды (в крайних вариантах и в среднем) расположены ближе к лобковому бугорку, чем у женщин. Горизонтальный (фронтальный) размер бедренного кольца зависит от расположения бедренных сосудов и степени развития лакунарной связки. Он меньше у мужчин, больше у женщин. У мужчин и женщин этот размер тем меньше, чем ближе к лобковому бугорку расположена бедренная артерия и меньше индекс сосудистой лакуны (расстояние между артерией и лобковым бугорком/длина паховой связки) * 100.

Вертикальный (переднезадний) диаметр, т. е. расстояние между паховой связкой и горизонтальной ветвью лобковой кости зависит от формы таза. По А. И. Сержанину (67] важно отношение горизонтального размера к вертикальному: для мужской разновидности таза характерна форма бедренного кольца в виде.

овала, вытянутого сверху вниз (спереди — назад), а для женской — форма овала, вытянутого во фронтальном направлении. По нашим данным, вертикальный (переднезадний) размер бедренного кольца у мужчин больше, чем у женщин, однако и у мужчин и у женщин этот размер больше горизонтального. Сзади (сверху) бедрен­ное кольцо закрыто продолжением поперечной фасции, глубже которой расположена предбрюшинная клетчат­ка и брюшина. Брюшина образует здесь ямку, кото­рая находится на одной вертикали с медиальной пахо­вой ямкой, ниже паховой связки.

Проведенные исследования выявили, что у мужчин и при мужской форме живота, у пожилых и старых лю­дей чаще встречаются особенности топографии, харак­теризующие ослабление паховой области. У женщин на­блюдается относительно большее бедренное кольцо, ча­ще встречается расширение белой линии и пупочного кольцу, особенно в пожилом возрасте. Особенности топографии белой линии связаны с физиологическими изменениями передней брюшной стенки при беремен­ности, Эти изменения описаны в главе 2.

Глава 2
Клиническая анатомия передней брюшной стенки при беременности#

Как уже было сказано выше, пупочные грыжи и грыжи белой линии значительно чаще встречаются у женщин. Это может быть объяснено теми изменениями, которые претерпевает передняя брюшная стенка во время беременности, последнее связано в первую очередь увеличением объема живота в связи с ростом беременной матки. Однако увеличение размеров и изменен топографии передней брюшной стенки обусловлены не только ее растяжением растущей маткой, т. е. механическим фактором. Существенное значение имеет гормональная перестройка, изменяющая состояние тканей. Есть данные литературы, что при беременности происходит гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон перестройка сосудистой сети и изменяется морфология периферических нервов [18, 31, 86, 90].

Наши обследования, проведенные у 203 женщин динамике показали, что при беременности происходя некоторые изменения их телосложения.

К концу беременности увеличивается высота туловища в среднем на 2,4 см. В результате этого изменяется отношение - (dist. jugulo — pubica)/(рост)*100 по которому определяется тип телосложеш (В. Н. Шевкуненко). При этом высота грудины не и меняется, а увеличивается высота передней брюшнс стенки, т. е. расстояние (по вертикали) между основ нием мечевидного отростка и верхним краем симфиза.

Это изменяет также и отношение (Dist xipoidea-pubica)/ (Dist. jugulo — pubica) x100 т. е. вертикальный индекс живота, который увеличивается.

Высота передней брюшной стенки в первой половине беременности увеличивается незначительно, на 0,3 - 0,4 см, а во второй — в среднем на 2,4 см. При малом вертикальном индексе живота (55,7—60,7) высота пе

редней брюшной стенки и, соответственно, высота туловища увеличивается больше, чем при большом вертикальном индексе (71 и больше). Уже на 2-е сутки после родов высота передней брюшной стенки уменьшается. Однако первоначального размера она достигает только через 3 мес после родов.

Увеличение высоты передней брюшной стенки и, в связи с этим, общей высоты туловища мы объясняем изменением осанки беременных: увеличением поясничного лордоза, откидыванием кзади плечевого пояса. При этом изменяется положение грудной клетки и ее нижней апертуры. Имеет значение и опускание симфиза в результате увеличения угла наклонения таза, о чем будет сказано ниже.

Более существенны изменения верхней костной границы передней брюшной стенки, т. е. нижней апертуры груди. Для ее характеристики измерялись: dist. costarum, переднезадний размер, измеряемый от грудины (на уровне прикрепления VII ребра) до остистого отростка VII грудного позвонка и подгрудинный угол.

У первородящих в ранние сроки беременности dist. costarum в среднем меньше, чем у повторнородящих; он больше при малом вертикальном индексе живота, меньше— при индексе 71 и больше.

В первую половину беременности dist. costarum изменяется мало, во вторую — увеличивается почти на 5 см (рис. 9), или в среднем на 25,2%: при малом вертикальном индексе — на 25,4%, при большом индексе — на 22,9%. После родов dist. costarum уменьшается уже на 2-е сутки. Однако у первородящих она остается больше исходного размера, и через 6 мес после родов dist. costarum у первородящих и повторнородящих имеют, в среднем, одинаковую величину.

Переднезадний размер нижней апертуры грудной клетки также в начале беременности в среднем у первородящих меньше, чем у повторнородящих. Он больше У женщин с малым вертикальным индексом живота. Во время беременности этот размер увеличивается на 10-15%- При этом у женщин с малым вертикальным индексом живота он увеличивается до конца беременности. У женщин со средним индексом (60,8—70.9) он Увеличивается только до 36 нед беременности, в период 36—40 нед беременности он не изменяется. У женщин с продольным индексом живота 71 и больше после

Рис. 9. Изменение формы и размеров верхних костных грани передней брюшной стенки при беременности.

а — 12 нед беременности; б — 40 нед беременности; в — 6 мес после родов А—А,— dist. costarum; В—В, — dist. spinarum; С—С1 — dist. intertuberculari a — подгрудинный угол.

нед беременности он несколько уменьшается, это мы связываем с опусканием дна матки (при общем доостаточном объеме живота). После родов у повторнородивших переднезадний размер уменьшается до исходного (в начале беременности). У первородивших он остается больше исходного и через 6 мес он в среднем соответствует размеру у повторнородивших.

Подгрудинный угол так же, как и другие размеры, в начале беременности у первородящих в среднем меньше, чем у повторнородящих. Во время беременности подгрудинный угол увеличивается, особенно во второй ее половине. У первородящих к концу беременности он увеличивается почти на 31°, или на 70,5% (см. рис. 9). У повторнородящих он достигает в среднем 79,02 ±2,25°, увеличиваясь на 21°, или на 36,19%. Он увеличивается в большей степени у женщин с малым продольным индексом живота. Сразу же после родов подгрудинный угол заметно уменьшается. Однако после первых родов он и через 6 мес остается значительно большим, чем был в начале беременности, а у родивших повторно к этому сроку он уменьшается до исходных величин.

Таким образом, первая доношенная беременность изменяет телосложение женщины: dist. costarum и сагиттальный размер нижней апертуры груди остаются увеличенными в среднем на 5%, подгрудинный угол — на 33,5% по сравнению с началом беременности. Форма живота у них изменяется в сторону увеличения его поперечного индекса. После повторных беременностей Дальнейшего изменения телосложения не происходит.

Размеры нижних костных границ передней брюшной стенки не изменяются: величина dist. spinarum, длина паховых связок и ширина лобка во все сроки беременности и после родов остаются неизменными.

Подробнее надо остановиться на ширине лобка, определяемой нами по расстоянию между правым и левым лобковыми бугорками (см. рис. 9). У обследованных нами женщин это расстояние колебалось от 6 до 7,5 см.

По данным литературы, лонное сочленение у жен-щин в отличие от мужчин имеет суставную щель, как правило, неполную [3]. Во время беременности оно претерпевает значительные физиологические изменения: Уже в ранние сроки беременности рентгенологически определяется расширение суставной щели до 4,4 мм, к

концу беременности ширина суставной щели достигает 0,5—0,9 см [70]. У некоторых женщин диастаз может достигнуть 2 см и больше, появляются боли и во время родов могут быть разрывы лонного сочленения [28, 14 2, 3]. Если это истинное расхождение лобковых костей то при этом должно увеличиваться расстояние между) лобковыми бугорками. Однако измерения, проведенные нами в динамике, выявили увеличение этого расстояния только у 14 женщин из 203, оно определялось, начиная с 36-й недели беременности, когда межбугорковое расстояние увеличивалось в среднем на 0,26 см, а к концу беременности увеличивалось на 0,43 см. Две женщины, по клинической симптоматике, были госпитализированы в палату патологии беременности с диагнозом «симфизит». Учитывая данные литературы о значительной морфологической перестройке всех элементов сустава во время беременности [36], можно предположить что расширение суставной щели, определяемое рентгенологически, обусловлено не истинным расхождением лонных костей, а перестройкой их суставных концов и уменьшением в них рентгеноконтрастных солей. Это физиологически оправдано: сустав становится боле< подвижным и эластичным, что облегчает прохождение головки через тазовое кольцо. У некоторых женщин эта перестройка выходит за пределы физиологической нор мы, что приводит к клинической картине «симфизита" и разрыву лонного сочленения.

Во время беременности увеличивается угол наклонения таза. Методы измерения этого угла по наружным ориентирам несовершенны, а определяемый по этим методам угол меньше угла, образованного плоскостью входа в таз и горизонтальной плоскостью [27, 50, 47]. Однако для изучения степени изменения этого угла всё время беременности в динамике эта методика вполне пригодна. Мы измеряли угол наклонения таза тазоугломером по С. Я. Малиновской [46].

Угол наклонения таза в начале беременности индивидуально колебался от 32 до 50°. Зависимость величи­ны угла от других особенностей телосложения мы не выявили. В первую половину беременности угол накло­нения таза увеличивается незначительно, а к 40-й неделе он увеличивается в среднем на 6,5°. Уже в конце 1-й недели после родов он уменьшается и достигает исходных величин через 1 1/2—3 мес. Увеличение угла на

клонения таза во 2-й половине беременности может быть объяснено углублением поясничного лордоза. Однако нельзя исключить и другой его механизм: во время беременности происходит перестройка суставов и суставных связок в результате гормональных воздейст­вий [8, 2, 70]. Можно предположить, что в этих услови­ях, под влиянием давления матки на таз, подвздошные кости по отношению к крестцу в крестцово-подвздошных сочленениях несколько ротируются и передние отделы таза опускаются, что и приводит к увеличению угла его наклонения.

Наибольшие изменения во время беременности пре­терпевают мышечно-апоневротические структуры перед­ней брюшной стенки. Живот резко выпячивается кпере­ди и площадь передней брюшной стенки увеличивается к концу беременности на 64,2—72% [32, 60, 89], увели­чиваются как ее длина, так и окружность живота.

По нашим данным, в начале беременности окруж­ность живота больше у повторнородящих, меньше — у первородящих. В первую половину беременности ок­ружность живота увеличивается у первородящих на 15%, у повторнородящих — на 8,8%. К концу бере­менности окружность живота увеличивается в среднем: у первородящих на 22,55 см, или на 29,4%; у повторно­родящих на 17,57 см, или на 20,6%, т. е. у первородя­щих окружность живота увеличивается в большей сте­пени, чем у повторнородящих. При малом продольном индексе живота окружность его увеличивается в боль­шей степени, чем у женщин с большим продольным ин­дексом живота.

Уже через сутки после родов окружность живота значительно уменьшается, однако после родов она оста­ется большей, чем была в начале беременности.

Длина передней брюшной стенки по средней линии соответствует длине белой линии живота. Ее измеряют сантиметровой лентой. В начале беременности длина ее практически совпадает с высотой передней брюшной стенки, измеряемой тазомером по расстоянию между Двумя точками (основанием мечевидного отростка и верхней точкой симфиза). В первую половину беременности. Длина почти не изменяется. Во вторую половину

беременности живот выпячивается кпереди и длина передней брюшной стенки увеличивается значительно

больше, чем ее высота. У первородящих длина белой

линии увеличивается в среднем на 3,84 см (на 11,60) у повторнородящих — на 6,09 см (на 18,4%). Выявлены существенные различия в длине белой линии живота зависимости от его продольного индекса: при индексе

55.7—60,7 она увеличивается на 7,35 см (25%); при

60.8—65,8 — на 5,37 см (16,5%); при 65,9—70,9 — на 3,14 см (8,8%); при 71 и более — на 2,97 см (8,2%) .

Эти различия мы объясняем тем, что у женщин с малым продольным индексом живота его объем меньше, чем у женщин с большим индексом живота и, при одинаковом увеличении матки, передняя брюшная стенка растягивается у первых больше, чем у вторых.

Как уже было сказано в гл. 1, у большинства женщин пупок расположен не на срединной точке передне брюшной стенки, а ниже и несколько правее ее. Пи увеличении площади передней брюшной стенки в связи с беременностью относительное положение пупка у большинства женщин не изменилось, т. е. верхние и нижняя ее отделы, правая и левая ее половины, увеличиваются равномерно. Лишь у 9% женщин пупок переместился кверху и вправо, т. е. у них нижняя часть передней брюшной стенки и левая ее половина развивались во время беременности несколько интенсивнее, чем верхняя и правая.

Увеличение площади передней брюшной стенки происходит за счет увеличения размеров белой линии живота, прямых и широких боковых мышц живота.

У живого человека определить размеры этих компонентов можно лишь приближенно, в положении лежа на спине, при подъеме головы и плечевого пояса со скрещенными на груди руками. При этом прямые мышцы живота напрягаются, хорошо контурируются и доступны для измерения. Хорошо видна форма белой линии, а ее ширина измеряется по расстоянию между медиальными краями прямых мышц. Протяженность широких, боковых мышц живота мы определяли тоже приближенно, вычитая из размеров окружности живота (на уровне пупка) ширину двух прямых мышц и белой линии. Учитывая, что нам нужны не абсолютные размеры, а степень их изменений во время беременности и после родов, мы считаем, что такая методика дает сопоставимые данные, тем более, что эти измерения производили у каждой женщины в динамике, в одни и те же сроки беременности и послеродового периода.

Белая линия живота, как уже было сказано в гл. 1, у женщин имеет узкую веретенообразную форму, с рас­ширением на уровне пупка. Контрольные обследования группы небеременных выявили, что ширина белой линии различна у нерожавших, рожавших один и более раз. После каждых родов ширина белой линии живота на всех ее уровнях увеличивается. Если у нерожавших она наиболее широка на уровне пупка, то после родов она наиболее широка на 3 см выше пупка и на его уровне. Прямую зависимость ширины белой линии живота от числа родов подтвердили и исследования на трупах. Она несколько шире у. женщин с малым продольным индексом живота и при брахиморфном типе телосло­жения.

В начале беременности (до 12 нед) размеры белой линии живота не изменяются и соответствуют таковым у небеременных. В течение первой половины беремен­ности ширина белой линии увеличивается у первородя­щих на всех уровнях примерно в 3 раза, у повторноро­дящих в 1,5—1,7 раза. К концу беременности у перво­родящих она расширяется: на 3 см выше пупка в сред­нем в 12,9 раза; на уровне пупка в среднем в 12,5 раза, на 3 см ниже пупка в среднем в 16,6 раза.

У повторнородящих она расширяется в 5,5—10,5 раз При этом белая линия живота приобретает форму овоида с верхним закругленным и нижним заостренным концами (рис. 10). Абсолютные размеры белой линии живота на уровне пупка колеблятся от 4,5 до 11,5 см. Расширение ее во время беременности закономерно. Его можно назвать физиологическим диастазом прямых мышц живота во время беременности.

Уже в первые дни после родов белая линия живота значительно сокращается, однако после каждых родов она остается шире, чем была в начале беременности, Т. е. каждая беременность оставляет след на теле жен­щины в виде расширения белой линии. Наиболее широ­кой она остается выше пупка и на уровне его. У многорожавших женщин могут наблюдаться диастазы пря­мых мышц живота, требующие оперативного лечения [6, 4, 20].

Изучение беременных различных групп показало, что у молодых первородящих (до 20 лет) белая линия живота расширяется примерно в 1,5 раза больше чем у женщин в возрасте старше 20 лет. Возможно это объяс­

Рис. 10. Изменения белой линии и прямых мышц живота при беременности.

а — 12 нед беременности; б — 40 нед беременности; в — 6 мес после родов

няется относительной слабостью тканей у молодых женщин, организм которых не достиг полной зрелости. Однако эластичность и регенераторные возможности тканей у них настолько совершенны, что уже на 2-е сутки после родов белая линия живота у них значительно сокращается и ширина ее соответствует таковой у женщин в возрасте 20—24 лет. В противоположность этому у первородящих в возрасте старше 30 лет белая линия живота во время беременности расширяется в меньшей степени, чем у юных женщин, однако через 6 мес она остается более широкой.

Существенны различия у женщин с различным продольным индексом живота: белая линия его больше всего расширяется у женщин с малым индексом. Как уже было сказано выше, у женщин с индексом 55,7—60,7 ее первоначальная ширина больше, а увеличивается она на уровне пупка в среднем почти на 6 см против 4,5 см у женщин с продольным индексом 71 и более (рис. 11).

Выявлено также, что степень расширения белой линии живота во время беременности и восстановление ее размеров после родов зависит от физической тренированности женщин. Мы сравнивали 3 группы перворо

Рис. 11. Степень расширения белой линии у женщин с разным про­дольным индексом живота. а — продольный индекс 55,7—60,7; б — продольный индекс 71,0 и более.

дящих одинакового возраста: 1) занимавшихся до бе­ременности любым видом спорта (коньки, лыжи, гим­настика, плавание и др.), а во время беременности и после родов — специальной лечебной физкультурой; 2) неспортсменок, но занимавшихся во время беремен­ности и после родов лечебной физкультурой; 3) неспорт­сменок и не занимавшихся лечебной физкультурой.

Оказалось, что у спортсменок исходная ширина белой линии живота (на уровне пупка) была вдвое меньше, чем у женщин неспортсменок. В конце беременности Ширина белой линии живота на уровне пупка в первой группе была в среднем 5,75 см, во второй группе 6,80 см, в третьей группе 8,52 см. Через 6 мес после ро­дов белая линия живота сократилась у женщин первой группы до 1,39 см, у второй группы — до 1,60 см, у третьей группы она осталась наиболее широкой — см.

К концу беременности (36—40 нед) в связи с растягиванием белой линии живота расширяется и пупочное кольцо. Обычно оно увеличивается незначительно и пропускает лишь кончик мизинца, т. е. диаметр его не превышает 1 см. После родов пупочное кольцо уменьшает-

ся. Только у одной повторнородящей расширение пупочного кольца выявилось уже в конце первой половины беременности, на 40-й неделе диаметр кольца увеличился до 2,5 см и образовалась пупочная грыжа После родов диаметр пупочного кольца уменьшился до 1,5 см, однако пупочная грыжа осталась. У этой женщины расширение белой линии живота было значительным.

Во время беременности претерпевают изменения прямые мышцы живота. Исследования на трупах показали, что у нерожавших ширина прямых мышц живо та на уровне пупка колебалась от 4,1 до 5,5 см, а рожавших — от 5 до 6,5 см. Левая прямая мышца была на 0,2—0,7 см шире правой.

Прижизненно ширина прямых мышц измерялась при их напряжении, поэтому она была несколько большей. У небеременных ширина прямых мышц живота hi уровне пупка была в среднем: у нерожавших — справа 6,49 см, слева 6,58 см; у рожавших 1 раз — справа 6,75 см, слева 6,75 см; у рожавших 2 раза и больше -справа 6,95 см, слева 6,98 см. ;

Несколько шире были мышцы у женщин брахиморфного типа телосложения, они тем шире, чем больше вертикальный индекс живота.

В начале беременности (до 12 нед) ширина мыши на уровне пупка была в среднем: у первородящих —справа 7,18 см, слева 7,26 см; у повторнородящих -справа 7,62 см, слева 7,71 см. Эти данные показывают что, в противоположность белой линии живота, прямые мышцы претерпевают перестройку и становятся шире уже в ранние сроки беременности, что соответствует данным литературы о рано наступающей гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон мышц передней брюшной стенки, в связи с общей гормональной перестройкой беременных [18, 85, 90].

В первую половину беременности ширина прямых мышц увеличивается почти на 1 см. К концу беременности они расширяются у первородящих на 2 см и более, или на 28,7%, а у повторнородящих — почти на 2 см, или на 24%. Асимметрия ширины правой и лево мышц сохраняется. У женщин с малым вертикальным индексом живота (55,7—60,7) исходная ширина прямы мышц на уровне пупка в начале беременности меньше но к концу беременности они расширяются в большей

степени, чем у женщин с большим вертикальным индексом живота.

Уже на 2-е сутки после родов ширина прямых мышц живота уменьшается в среднем на 1,5 см, однако и через 6 мес они остаются несколько шире, чем до беременности.

Протяженность широких мышц живота определялась, как уже было сказано выше, приближенно, вычитанием из окружности живота ширины белой линии живота и двух прямых мышц его. Оказалось, что их протяженность увеличивается к концу беременности у первородящих в среднем на 12,26 см (15,9%), у повторнородящих — на 7,75 см (9,1%).

Следовательно, во время беременности увеличиваются размеры и изменяется топография всех мышечно-апоневротических компонентов переднебоковой стенки живота. Наибольшие изменения претерпевает белая линия его: она не только расширяется, но резко изменяет форму. В связи с этим меняется топография прямых мышц живота: если у мужчин и нерожавших женщин прямые мышцы живота расположены вертикально, параллельно друг другу, то при беременности они искривляются (см. рис. 10) тем в большей степени, чем меньше вертикальный индекс живота (см. рис. 11). Вертикальное положение прямых мышц живота соответствует ходу их мышечных волокон. При таком вертикальном положении сила их сокращения максимальна. От силы сокращения прямых мышц зависит и сила сокращения широких, боковых мышц живота, для которых прямые мышцы через свои влагалища и сухожильные перемычки являются первой точкой опоры и приложения сил. При искривлении прямых мышц живота их сила сокращения (при прочих равных условиях) уменьшается тем больше, чем больше искривление. Это не может не сказаться на силе сокращения всего брюшного пресса.

Наше предположение мы проверили, наблюдая за Длительностью второго, потужного периода родов, периода изгнания у здоровых женщин с нормальным течением беременности и первого периода родов, при соответствии размеров таза и головки плода, при головном предлежании плода.

Известно, что в период потужной деятельности в родовой акт включаются мышцы брюшного пресса, тазо-

вого дна и диафрагмы. Слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса, при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной, паховой. При значительном физиологическом диастазе беременности матка, при потугах, выступает кпереди между широко разошедшимися краями прямых мышц, выпячивая впереди себя растянутую, тонкую белую линию [60, 59]. Ослабление эффективности потуг в этих случаях можно объяснить двумя факторами: увеличением площади пассивной соединительной ткани и ослаблением прямых мышц при их более значительном искривлении.

Как уже было сказано выше, степень расширения и деформация белой линии живота и искривление прямых мышц его больше при малом вертикальном индексе живота и меньше — при большом индексе. Оказалось, что у первородящих, у которых высота передней брюшной стенки занимала 65,9—70,9% высоты туловища, длительность потужного периода была в среднем 40,16 мин, а у женщин с малым вертикальным индексом (55,7—60,7) этот период длился в среднем 57,52 мин, т. е. был дольше на 17,36 мин, или на 43,4 % . Такая же закономерность выявлена у повторнородящих.

Абсолютная ширина белой линии живота имела меньшее значение. Результаты наших наблюдений показали, что у женщин с шириной белой линии живота (на уровне пупка) 4,5—5,5 см второй период родов протекал лишь на 6 мин короче (на 14,6%), чем у женщин с шириной белой линии 8,5—9,5 см. Это можно объяснить тем, что степень искривления прямых мышц живота и, следовательно, сила их сокращения зависят не столько от абсолютной ширины белой линии живота на уровне пупка, сколько от ее формы. Чем выше передняя брюшная стенка, т. е. чем длиннее белая линия (при одинаковой ее ширине), тем меньше ее деформация и меньше искривление прямых мышц живота.

Наряду с этими факторами, самое большое влияние на длительность второго периода родов оказывает физическая подготовка женщин. У спортсменок, занимавшихся лечебной физкультурой длительность периода изгнания была 28,71 мин, у неспортсменок, но занимавшихся лечебной физкультурой, — 39,13 мин. У неспортсменок и не занимавшихся лечебной физкульту-

рой длительность второго периода родов была наибольшей — 55,80 мин; т. е. на 94,4% больше, чем у женщин первой группы и на 40% больше, чем у женщин второй группы.

физическая тренировка способствует развитию мышц брюшного пресса. Это приводит во время беременности к меньшим изменениям топографии брюшной стенки, а в родах — увеличивает эффективность потуг.

Изложенные выше данные показывают, что беременность изменяет телосложение женщины и топографию передней брюшной стенки. Отмеченная в гл. 1-й большая ширина белой линии живота и пупочного кольца у женщин по сравнению с мужчинами обусловлена именно этими изменениями. Они закономерны, физиологичны.

Степень этих изменений зависит от индивидуальных особенностей телосложения и физической тренировки женщины до, во время беременности и после родов.

Глава 3
Особенности телосложения и топографии при паховых грыжах#

Как было сказано во введении, паховые грыжи встречаются значительно чаще чем грыжи другой локализации. Они могут появляться в любом периоде, от новорожденности до старости, значительно чаще у мальчиков и мужчин. Особенности телосложения при паховых грыжах нами изучены у 126 детей и 100 взрослых, топография паховой области — во время 250 операций, так как у 24 больных грыжи были двусторонними. Локализация и характер грыж представлены в табл. 1. II

Таблица 1

Локализация и характер грыж

Пол и возраст больных	Косые грыжи			Прямые грыжи			всего
	односторонние		двусторонние	односторонние		двусторонние
	правые	левые		правые	левые
Мальчики (9 мес — 14 лет)	64	35	10	-	-	-	77
Мужчины (19 лет — 85 лет)	44	18	7	4	1	3	109
Девочки (3 года — 14 лет)	10	5	2	-	-	-	17
Женщины (21 год — 80 лет)	12	9	2	-	-	-	23
Итого...	130	67	21	4	1	3	226

 

Как видно из таблицы, прямые паховые грыжи наблюдались только у взрослых мужчин, а не у детей женщин. Односторонние грыжи были у 89,4% боль

ных, правосторонние встречались вдвое чаще, чем двусторонние. У большинства больных с двусторонними грыжами первая грыжа также появлялась справа.

Телосложение больных с грыжами изучалось по антропометрическим показателям, изложены в гл. 1-й. У детей антропометрические исследования производили повторно: до и через 2,5—3 года после операции.

Оказалось, что больные дети с паховыми грыжами по сравнению со здоровыми несколько отстают в росте, особенно в возрасте до 5 лет. Вероятно это объясняется их меньшей подвижностью и более слабым физическим развитием в связи с болевыми ощущениями в области грыжи. Это подтверждается также тем, что через 2,5—3 года после операции они почти догоняют в росте своих здоровых сверстников. У взрослых людей различий в росте больных и здоровых не выявлено.

При изучении типов телосложения (по В. Н. Шевкуненко) оказалось, что у детей, больных грыжами, средняя относительная длина туловища больше, чем у здоровых, брахиморфный тип телосложения встречается в 3 раза чаще, а долихоморфный — в 4 раза реже. Через 2,5—3 года после операций относительная высота туловища и пропорции тела приближаются к таковым у здоровых детей соответствующей возрастной группы. По-видимому и эта особенность телосложения может быть обусловлена более медленным ростом и развитием ног у менее подвижных, больных детей.

У взрослых выявлена противоположная тенденция: У больных с грыжами относительная высота туловища меньше, чем у здоровых, долихоморфный тип телосложения встретился в 2 раза чаще, а брахиморфный — реже. Среди больных с прямыми паховыми грыжами не было ни одного человека брахиморфного типа телосложения. Объяснить эти конституциональные различия особенностями развития в детском возрасте, связанными с наличием грыжи нельзя, так как у всех обследованных взрослых грыжи возникли позже.

Вертикальный (или продольный) индекс живота, т. е. относительная высота передней брюшной стенки по отношению к высоте туловища, в среднем, у мужчин и детей с паховыми грыжами больше, чем у здоровых. У женщин этот признак недостоверен.

Мужская форма живота у больных с паховыми грыжами наблюдается чаще, чем у здоровых. Мы выяви-

ли ее у 95,2% детей (у здоровых она встретилась 93%), у 82,2% мужчин (у здоровых — в 77%) 43,5% женщин (у здоровых — в 15%). Соответственно поперечный индекс живота

(Dist. costarum / dist spinarum X 100) у больных с грыжами всех возрастных групп был в сред больше, чем у здоровых. Наибольшие различия выявлены у мальчиков в возрасте 10—14 лет: у больных этого возраста поперечный индекс живота в среднем равен 125±2,0, у здоровых — 112±1,2. Среди взрослых наибольший поперечный индекс живота выявлен у больных с прямыми паховыми грыжами. Вместе с тем у больных с паховыми грыжами сохраняется половой диморфизм: у девочек и женщин поперечный индекс живота меньше, чем у мальчиков и мужчин.

У детей через 21/2—3 года после операции поперечный индекс живота приближается к значению соответствующей возрастной группы здоровых.

У больных детей характерными отличиями телосложения является также увеличение подгрудинного угла в среднем на 11 —14°, при этом он с возрастом уменьшается незначительно, поэтому наибольшие различия между больными и здоровыми выявлены в возрасте 10—14 лет.

У больных с паховыми грыжами были выявлены также некоторые особенности формы подчревья.

У детей в возрасте до 10 лет dist. spinarum в среднем несколько больше, а живот в целом шире, чем у здоровых. По-видимому, этим же объясняется и большая длина паховых связок. В возрасте после 10 лет темпы развития таза у здоровых несколько опережают таковые у больных и в возрасте 10—14 лет dis. spinarum у здоровых несколько больше, чем у больны длина паховых связок у мальчиков почти одинакова. У больных девочек длина паховых связок остается больше, чем у здоровых.

У взрослых различий в средних размерах di spinarum между больными и здоровыми не выявлено. Однако у больных с прямыми паховыми грыжами этот показатель статистически значимо меньше, чем у здоровых, т. е. таз у них более узкий.

Длина паховых связок у взрослых составляет 9—15,5 см: у больных мужчин 12,1 см, у здоровых 12,5 см, у больных женщин 12,5 см, у здоровых 12,7 с

т/е у больных паховые связки в среднем короче, чем у здоровых. Наиболее короткими они были у больных с прямыми паховыми грыжами: их длина равнялась 9—13,5 см, в среднем 12 см. Как видно, и у больных с паховыми грыжами половой диморфизм сохраняется: после 20 лет у женщин паховые связки длиннее, чем у

мужчин.

Ширина лобка у больных с паховыми грыжами во всех возрастных группах меньше, чем у здоровых. Различия более выражены у детей и у лиц мужского пола, они менее выражены у женщин. У больных с паховыми грыжами половые особенности сохраняются: у девочек и женщин лобок шире, чем у мальчиков и мужчин.

Угол наклонения паховых связок у детей с паховыми грыжами во все возрастные периоды на 5—80 больше, чем у здоровых (статистически достоверно). Характерно что у больных девочек в противоположность здоровым этот угол с возрастом не уменьшается, т. е. у них форма подчревья остается приближенной к мужской.

У детей после операции особенности признаков, характеризующих форму подчревья, почти не изменяются и подчревье по сравнению со здоровыми остается более высоким, с более узким лобком и большим углом наклонения паховых связок.

При односторонних паховых грыжах определялась ширина поверхностных паховых колец не только на больной, но и на здоровой стороне. Оказалось, что у больных мальчиков почти во всех возрастных группах они были несколько шире, чем у здоровых. В среднем у больных на здоровой стороне ширина кольца была 1,1 см, у здоровых — 0,88 см. Так же, как и у здоровых, кольца были более широкими в возрасте до 3-х лет и в 10—14 лет, более узкими в возрасте 3—10 лет.

У взрослых ширина поверхностных паховых колец на здоровой стороне составляла 0,5—3,4 см, в среднем она была равна 1,46 см (у здоровых ширина кольца в среднем 1,44 см). При прямых грыжах кольца на здоровой стороне были мало расширены — 0,5—2,5 см, в среднем — 1,14 см. У женщин с паховой грыжей диаметр поверхностных паховых колец на здоровой стороне колебался от 0,5 до 2,5 см, в среднем составлял 1,34 ем, т. е. так же, как и у здоровых, он был несколько меньше, чем у мужчин. Приведенные цифры несколько отличаются от данных, изложенных в гл. 1. Это объ-

ясняется тем, что здесь приведены размеры, полученные при пальцевом чрескожном исследовании, в то время как в гл. 1-й приведены размеры поверхностных колец полученные во время препарирования трупов. При обоих методах исследования выявлены половые различия Толщина семенного канатика (у корня мошонки при односторонних косых паховых грыжах была больше, чем на здоровой стороне. При прямых грыжах семенные канатики были одинакового диаметра. Это можно объяснить тем, что при косых грыжах грыжевой мешок расположен в оболочках семенного канатика и по нему спускается в мошонку, благодаря эта семенной канатик толще на стороне грыжи, даже при вправленном грыжевом содержимом. При прямых грыжах грыжевой мешок расположен вне семенного канатика, в мошонку не опускается. Различия в толщине семенных канатиков являются одним из дифференциально-диагностических признаков косой паховой грыжи и прямой. Хирургическая анатомия пахового канала при грыжах была изучена во время 138 операций у детей 112 операций у взрослых; 239 операций были проведены по поводу косых паховых грыж, 11— по поводу прямых паховых грыж. Кроме того, при препарировании были обнаружены грыжи у 12 трупов: односторонние косые грыжи были у 2 мужчин и 1 женщины; односторонние прямые грыжи были у 8 мужчин; двустороняя прямая грыжа была у 1 мужчины.

Поверхностная фасция (Томпсона) у 87,3% дет! была хорошо выражена: она четко определялась в в ране, в глубоких слоях подкожной клетчатки, в виде отдельного листка; волокна ее были отчетливо очерчены, блестящие. У 12,7% она была крайне тонкой, еле различимой. Такое строение фасции, как правило, сочеталось избыточным развитием подкожного жирового слоя, толщина которого колебалась от 1,9 до 2,5 см. Обычно подкожный жировой слой у детей по линии операционного разреза составлял 1 —1,8 см. Какой-либо зависимости состояния поверхностной фасции от длительности грыженосительства, пола и возраста не выявлено. У взрослых людей толщина подкожного жирового слоя по линии разреза колебалась от 0,2 до 2,7 см, он увеличивался с возрастом. В нем можно было различить 2 листка поверхностной фасции, лучше выражен

был глубокий листок — фасция Томпсона. Фасция бы-

хорошо развита лишь у 31% больных с косыми паховыми грыжами: почти у всех женщин, у мужчин в возрасте до 45 лет с давностью существования грыжи до 5 лет и небольшими грыжевыми мешками. При прямых паховых грыжах и у людей пожилого и старческого возраста поверхностные фасции были выражены

слабо.

При двусторонних грыжах у детей и взрослых поверхностная фасция была развита одинаково с обеих

сторон.

Состояние апоневроза наружной косой мышцы живота при паховых грыжах зависело не только от пола и возраста, но и от длительности существования грыжи и, соответственно, величины грыжевого мешка.

Прочный апоневроз так же, как и у здоровых, встретился значительно чаще у девочек (у 2/з оперированных) и женщин (у 2/5); реже у мужчин (в 10,7%) и мальчиков (в 13,3%). Слабый, разволокненный апоневроз был у 21,4% мальчиков, 21 % мужчин (у здоровых — в 17,7%), 1/6 девочек и 1/5 женщин (у здоровых — в 3,3%).

В возрасте до 3 лет слабый апоневроз встретился у 14 из 40 оперированных, и лишь у одной он был прочным. Из больных в возрасте 10—14 лет он был прочным у 8 из 19 оперированных, слабым — только у 4-х. У взрослых больных, имевших прочный апоневроз, средний возраст составлял: у мужчин 38,7 года, у женщин 50,3 года. У больных со слабым апоневрозом, средний возраст был: у мужчин 57,6 года, у женщин 73,2 года.

Длительность существования грыжи как фактор ослабляющий апоневроз наружной косой мышцы живота выявлялся у лиц в возрасте старше 5 лет. У детей 5 - 14 лет с длительностью заболевания до 3 лет слабого апоневроза мы не наблюдали. При длительности заболевания 4 1/2 года и больше прочного апоневроза не обнаружили ни у одного оперированного, а слабым он был в 8 наблюдениях из 22.

У взрослых больных, имевших прочный апоневроз, Средняя длительность заболевания составляла: у мужчин 1,4 года, у женщин 6,6 года. У больных мужчин и женщин, имевших слабый апоневроз, средняя длительность заболевания была 9,2 года.

При прямых паховых грыжах почти у всех больных апоневроз был слабым, разволокненным, со множественными щелями и полным отсутствием межножковых волокон. Длительность заболевания у них составляла 5—30 лет. И лишь у одного больного при длительности существования грыжи 2 мес апоневроз был средней прочности.

Результаты исследования на трупах показали, что при небольших, по-видимому, недавно образовавшихся грыжах, апоневроз наружной косой мышцы живота в области пахового канала был одинаково развит как на стороне грыжи, так и на здоровой стороне. При большей величине грыжевого мешка апоневроз на стороне грыжи был выражен хуже, чем на здоровой. В большинстве наблюдений апоневроз на стороне грыжи был слабо натянут, на здоровой стороне — натянут хорошо. Он был слабо натянутым при косых паховых грыжах и прямых грыжах с большим грыжевым мешком. При малых грыжевых мешках, т. е. при начинающихся грыжах, апоневроз был хорошо натянут даже в тех случаях, когда он был слабым или средней прочности. При двусторонних грыжах апоневроз был менее натянут на той стороне, где грыжа больше.

У 8 больных при пальцевом исследовании и у 3-х трупов поверхностные паховые кольца на стороне грыжи и на здоровой стороне имели одинаковые размеры. Во всех остальных наблюдениях они были больше наш стороне грыжи. Их размеры (в см) колебались в значительных пределах (в числителе — горизонтальный размер кольца, в знаменателе — вертикальный): у мальчиков- 1,8/1,4 - 2,5/1,9, в среднем 2/1,6 , у девочек — 1,6/0,9 - 2,1/1,7 ,в среднем 1,75/1,3; у мужчин (при косых грыжах) — 1,5/0,5 - 6,4,5, в среднем 3,2/2,5. У женщин - 2/1 - 4,5/3, в среднем 2,5/2 . При прямых грыжах (у мужчин) размеры

(в см) колец составляли — 3,7/3,5 – 8,2/8

Таким образом, при паховых грыжах половые особенности сохраняются: у девочек и женщин поверхностные паховые кольца меньше, чем у мальчиков и мужчин. У мальчиков наиболее широкие паховые кольца.

встретились в возрасте до 5 лет, что, по-видимому, обусловлено большей их растяжимостью в этом возрасте, у мужчин наиболее широкие поверхностные паховые кольца наблюдаются при прямых паховых грыжах, у женщин и детей они были больше при двухсторонних грыжах. Во всех возрастах у мужчин и женщин величина колец тем больше, чем дольше существование грыжи и больше грыжевой мешок. Большая величина поверхностного пахового кольца обычно комбинируется со слабым и слабо натянутым апоневрозом.

При паховых грыжах существенно изменяется форма и величина паховых промежутков.

У детей, не страдающих паховой грыжей, треугольная форма промежутков встречается лишь у 14% мальчиков, а высота промежутков колеблется от 0,7 до 1,7 см [17]. При паховых грыжах треугольная форма паховых промежутков встретилась значительно чаще: у 89% мальчиков и 66% девочек, т е. примерно в 6 раз чаще, чем у здоровых. Овальной она была у 11% мальчиков и 33% девочек, т. е. у девочек в 3 раза чаще.

Размеры паховых промежутков треугольной формы у детей разного возраста представлены в табл. 2.

Таблица 2

Средние размеры треугольных паховых промежутков у детей с грыжами (в см)

Возраст	Мальчики		Девочки
	размеры паховых промежутков
	длина	высота	длина	высота
9 мес — 3 года	3,5±0,04	2,1 ±0,03
3—5 лет	3,7±0,09	2,4±0,07	3,0 ±0,01	1,9±0,02
5—7 »	3,5±0,02	2,45±0,03	3,3 ±0,03	2,1 ±0,01
7—10 »	4,3±0,06	2,7±0,05	3,2±0,01	2,2±0,03
10—14 лет	4,3±0,02	2,6±0,05	4,15 ±0,03	2,46±0,02

___

Величина овальных паховых промежутков не зависела от возраста и в среднем была равна, у мальчиков: Длина 3±0,02, высота 1,45±0,03; у девочек: 2,9±0,01, высота 0,75±0,05.

Величина паховых промежутков зависела от длительности существования грыжи. У мальчиков длина

и высота промежутков составляла (соответственно) при длительности заболевания до 1 года 3,4 и 2 см. от 4 до 9 лет 4,2 и 2,55 см. У девочек эти же показатели составляли (соответственно): при длительности заболевания до 1 года 2,85 и 1,8 см; от 4 до 9 лет 4,1 и 2,3 см.

Выявлена также зависимость величины паховых промежутков от особенностей формы живота и подчревья: они были тем больше, чем больше поперечный индекс живота и угол наклонения паховых связок.

Средние размеры паховых промежутков треугольной формы были: при поперечном индексе живота до 120 — у мальчиков 3,5x2,2 см, у девочек 3,2X1,9 см; при индексе свыше 125 — у мальчиков 4x2,7 см, у девочек 3,8x2,4 см.

При угле наклонения паховой связки средние размеры паховых промежутков треугольной формы составляли: до 48° — у мальчиков 3,4X2,1 см, у девочек 3,1X1,8 см; свыше 50° — у мальчиков 4,1X2,65 см, девочек 3,9x2,3 см.

Паховые промежутки овальной формы были у детей с углом наклонения паховых связок не превышающем 48°, длина таких промежутков была тем больше, чем больше поперечный индекс живота. |

Для характеристики прочности паховой области важны не только абсолютные размеры паховых промежутков, но и знание того, какому проценту длины паховых связок соответствует длина паховых промежутков. |

У девочек паховые промежутки в среднем составляли меньший процент длины паховых связок (35,8% ), чем у мальчиков (41,7%). У мальчиков в возрасте 1—3 года длина паховых промежутков занимала в среднем 45,6% длины паховых связок, а в возрасте 10—14 лет—, 40,5%. Это говорит о том, что у детей внутренняя косая мышца живота даже при наличии грыжи растет и развивается. Паховые промежутки овальной формы были короче треугольных и занимали не больше 37% длины паховой связки (в среднем 24%). Внутренняя косая мышца живота у большинства больных детей полностью прикрывает глубокое паховое кольцо и частично участвует в формировании передней стенки пахового канала. Лишь у 8 мальчиков глубокое паховое кольцо; было прикрыто мышцей частично.

У взрослых людей с паховыми грыжами треугольная форма паховых промежутков также наблюдается значительно чаще, чем у здоровых. Мы наблюдали ее у 55,5% мужчин: у всех с прямыми паховыми грыжами и у 50,7% с косыми паховыми грыжами (против 5% у здоровых). У женщин эта форма встречалась несколько реже, в 2/5 наблюдений. Размеры паховых промежутков треугольной формы при косых грыжах колебались: у мужчин — высота 2—5,5 см, длина 3,5—7,2 см; у женщин — высота 1,5—3 см, длина 3—6,5 см.

При прямых грыжах высота паховых промежутков колебалась от 2,4 до 6 см, длина — от 3 до 9,5 см.

У 44,5% больных форма паховых промежутков была овальной. Длина их мало отличалась от таковой при треугольной форме, а высота колебалась от 1 до 3 см у мужчин и от 1 до 2 см у женщин.

Форма и величина паховых промежутков не зависели от возраста больных; треугольную их форму мы наблюдали у больных в возрасте 19—80 лет, овальную— 19—77 лет; средний возраст больных с малыми и большими паховыми промежутками был, примерно, одинаков.

Высота паховых промежутков зависела от длительности существования грыжи. При высоте промежутка: в 1 см длительность заболевания была в среднем 2 года 2 мес; в 2—3 см — 4 года 9 мес; в 3,5—5,5 см — 7 лет 4 мес.

У взрослых людей зависимости величины паховых промежутков от формы живота мы не выявили, по-видимому основным фактором, определяющим их размеры является длительность заболевания. Но форма паховых промежутков зависела от типовых особенностей телосложения: треугольная их форма встречалась тем чаще, чем больше был поперечный индекс живота. Так, при поперечном индексе: до 100 треугольная форма промежутка была у 1/з, овальная у % больных; от 101 до 119 — треугольная форма промежутка была У 2/з, овальная у 1/з больных; более 120 — треугольная Форма промежутка была у 3/4, овальная у ]/4 больных.

Паховые промежутки занимали у мужчин 20— 79,2 % длины паховой связки, в среднем 37,3%. У женщин длина пахового промежутка составляла 16,7— 56,5% длины паховой связки, в среднем 31,7%, т. е.

меньше, чем у мужчин. Выявлено, что относительная длина пахового промежутка в максимальных цифрах и в среднем больше у мужчин и при мужской форм живота.

При прямых паховых грыжах паховые промежутки занимали 36,7—79,2%, в среднем 53% длины паховой связки, у 7 больных внутренняя косая мышца живота отходила от меньшей половины связки. Подчеркиваем, что прямые паховые грыжи наблюдались у мужчин только с мужской формой живота.

Выявлена также зависимость относительной длины паховых промежутков от возраста и длительности существования грыжи: мужчины, длина промежутков у которых не превышала 30% длины паховых связок, в среднем болели 4 года 4 мес, а средний возраст их был 48 лет (у женщин 54 года); у мужчин с паховыми промежутками, равными 50% длины паховых связок и более, средняя длительность болезни была 12 лет, а средний возраст 62 года (у женщин 67,5 лет).

При паховых грыжах внутренняя косая мышца живота частично участвовала в формировании передне стенки пахового канала лишь у 21% больных: из ни: у 3%—на протяжении латеральной половины канала, у 18% —латеральной 1/з канала. У остальных больных она лишь прикрывала глубокое паховое кольцо. У некоторых кольцо было прикрыто частично или совсем не прикрыто мышцами. При прямых паховых грыжах внутренняя косая мышца живота была расположена наиболее латерально. Как уже было сказано выше (см гл. 1), у большинства здоровых людей (92,9% мужчин,91,8% женщин) внутренняя косая мышца живота участвует в формировании передней стенки пахового канала, причем у половины — на протяжении 2/з или почти всего канала. Такое существенное различие строения передней стенки пахового канала при паховых грыжах объясняется не только увеличением пахового промежутка, но и расширением глубокого пахового кольца (см. ниже).

У 84% больных с косыми паховыми грыжами и у всех больных с прямыми паховыми грыжами довольно значительная часть паховой области не защищена мышечной тканью. Функция мышечной «заслонки» при напряжении брюшного пресса не осуществляется (при треугольной форме промежутков) или осуществляется

слабо (при высоких овальных промежутках). Внутри-брюшному давлению в области медиальной паховой ямки после удаления грыжевого мешка, противостоит лишь задняя стенка канала, так как при большом паховом промежутке против медиальной ямки расположено поверхностное паховое кольцо, расширенное у большинства больных.

Состояние задней стенки канала, т. е. поперечной фасции, также было различным в зависимости от пола, возраста и длительности существования грыжи. Мы считали ее хорошо выраженной, когда она была натянута, волокна ее четко выражены, блестящие, хорошо развиты межъямковая связка, паховый серп или завороченная связка, фасция не выпячивается в рану. По нашему мнению ее состояние можно считать плохим, когда она выпячивается в рану, тонкая, волокна фасции слабо выражены, а межъямковая связка и паховый серп не определяются.

У всех девочек поперечная фасция была хорошо выражена и подкреплена связками независимо от возраста и длительности заболевания.

У мальчиков она была хорошо выражена лишь в 20% наблюдений, плохо — в 80%. Плохое развитие фасции особенно часто встретилось у детей в возрасте до 7 лет. После 7 лет в 1/3 наблюдений она была выражена хорошо. У всех детей, у которых грыжи появились с момента рождения или на первом году жизни она была выражена плохо. При более позднем возникновении грыж состояние фасции зависело от длительности их существования.

При длительности заболевания: до 4 лет она плохо была развита у 1/2 больных; от 4 до 7 лет — у 2/з больных; от 7 до 9 лет — у всех больных. У взрослых с косыми паховыми грыжами она была плохо выражена У 69,3% мужчин и 40% женщин; обычно это сочеталось с паховыми промежутками треугольной формы или высокими промежутками овальной формы. У 30,1% мужчин и 60% женщин поперечная фасция была выражена хорошо, имелись межъямковая связка и паховый серп. У всех больных с прямыми паховыми грыжами поперечная фасция была очень ослаблена, растянута и выпячивалась кпереди грыжевым мешком.

До операции, обследуя больных пальцем, введенным в поверхностное паховое кольцо, можно ощутить со-

противление задней стенки пахового канала или отсутствие этого сопротивления; в последнем случае палец как бы «проваливается». Сопоставление данных дооперационного обследования и состояния поперечной фасции выявленного во время операции показал отсутствие «гипердиагностики»: у всех больных, у которых пальцем была определена задняя стенка пахового канала, поперечная фасция была хорошо выражена. До операции заднюю стенку не удалось определить пальцем у 63 больных, однако поперечная фасция была достаточно хорошо развита у 11 из них, а у остальных 52 она, действительно, была выражена плохо.

Внутреннее кольцо пахового канала, соответствующее переходу поперечной фасции во внутреннюю семенную, у больных с грыжами больше, чем у здоровых;

Известно, что у здоровых мальчиков их размеры колеблются от 7,7X4,8 мм до 9X5,5 мм [62]. При наличии грыжи у мальчиков размеры глубокого кольца я среднем были равны 13X11,4 мм, у девочек 9x8 мм; Зависимости величины кольца от возраста не выявлено. Они были тем больше, чем длительнее заболевание. Так, при длительности существования грыжи: от 6 мес до 1 года размеры колец в среднем составляли 10X8 мм; от 1 года до 2 лет — 12x9 мм; от 2 до 4 лет — 13X10,4 мм, свыше 4 лет — 14X12 мм. 1

Внутренние паховые кольца были очень большими, до 18—20 мм в диаметре, у детей, у которых грыжа появилась с момента рождения, а оперировали их в возрасте 2 1/2—5 лет.

Форма паховых колец у детей почти одинаково часто была округлой или овальной.

У взрослых здоровых людей, по данным Ю. А. Ярцева [82] и И. Л. Иоффе [35], площадь глубокого пахового кольца составляет 38—51 мм2. По нашим данным, площадь глубоких колец колеблется у здоровых мужчин от 45 до 475 мм2 (в среднем 125 мм2), у здоровых женщин — от 30 до 180 мм2 (в среднем 88 мм2). У 32%; наших больных глубокие паховые кольца имели площадь 100—200 мм2. Такие кольца были у всех женщин, а у мужчин — при давности заболевания до 1,5 лет малых размерах грыжевых мешков (4X5 см). У остальных мужчин при косых паховых грыжах площадь колец колебалась от 200 до 750 мм2 и была тем больше, чем длительнее было заболевание и больше грыжевой

мешок. Кольца были расширены и при прямых паховых грыжах: их площадь колебалась от 250 до 750 мм2. Последнее мы объясняем растяжением поперечной фасции грыжей, выпячивающейся через медиальную паховую ямку. При этом растягивается и глубокое паховое кольцо. Форма колец была округлой или чаще U-образной. При этом хорошо определялись медиальный, нижний и латеральный края, а верхний край представлял собой не уплотненный переход поперечной фасции во внутреннюю семенную.

При обследовании трупов были выявлены значительные различия в величине колец на стороне грыжи и здоровой стороне при косых паховых грыжах. Их площадь колебалась на здоровой стороне от 84 до 280 мм2, а на стороне грыжи от 480 до 1200 мм2, т. е. они были

больше в 4,5—5 раз.

При прямых грыжах размеры глубоких паховых колец на здоровой стороне и стороне грыжи были одинаковыми и колебались от 96 до 260 мм2 (грыжи были небольшими, начинающимися).

Как уже было сказано выше, у большинства детей глубокое паховое кольцо было прикрыто спереди внутренней косой мышцей живота и лишь у 8 мальчиков со значительно расширенными кольцами они были прикрыты мышцами частично.

У взрослых глубокое кольцо было полностью прикрыто мышцами лишь в 21% наблюдений, при низком, овальной формы паховом промежутке (рис. 12, а). У 31% больных глубокое кольцо прикрывалось мышцами лишь наполовину (рис. 12, б), и в 48% наблюдений совсем не прикрывалось мышцами или прикрывалось

незначительно (рис. 12, в).

Длина пахового канала у детей колебалась в среднем от 2,1 ±0,03 см (в возрасте 1—3 года) до 3,1± ±0,04 см (в возрасте 10—14 лет). У девочек его длина несколько меньше. Длина пахового канала не зависела от длительности заболевания. У взрослых его длина колебалась при косых грыжах от 3,5 до 7,5 см у мужчин, от 3,5 до 5,8 см у женщин. При прямых грыжах длина его колебалась от 3 до 5 см. Канал был длиннее при меньшей величине глубоких паховых колец, короче при более широких глубоких паховых кольцах, что обычно комбинировалось с высокими паховыми промежутками треугольной формы.

Рис. 12. Величина и топография глубокого пахового кольца при

косых паховых грыжах. а — кольцо небольшое, полностью прикрыто мышцами; б — кольцо средней величины, прикрыто мышцами неполностью: в — кольцо большое, почти не прикрыто мышцами. 1 — апоневроз наружной косой мышцы (разрезан и отвернут); 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — грыжевый мешок (окружен оболочками семенного канатика).

Длина пахового канала (т. е. расстояние от медиального края глубокого пахового кольца до лонного бугорка) непостоянна. Канал укорачивается при расширении глубокого кольца грыжевым мешком (см. рис. 12), При больших грыжах нижние надчревные сосуды смещаются медиально, канал значительно укорачивается и

как бы «выпрямляется». Во время операции, после удаления грыжевого мешка и перемещения его культи, глубокое кольцо также несколько перемещается вверх и латерально, т. е. паховый канал удлиняется.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок расположен в толще семенного канатика и окружен его оболочками (наружной семенной фасцией, мышцей поднимающей яичко, внутренней семенной фасцией). Волокна мышцы хорошо выражены, даже у детей первого года жизни. При больших грыжах они разволокнены и легко сдвигаются с подлежащей внутренней семенной фасции. Для выделения грыжевого мешка надо сначала рассечь оболочки канатика. Непосредственно к грыжевому мешку прилежат семявыносящий проток и сосуды канатика. При врожденных грыжах семявыносящий проток настолько плотно спаян с грыжевым мешком, что разделить их невозможно, за исключением участка у шейки мешка. Единственным достоверным анатомическим признаком врожденной грыжи является наличие на дне грыжевого мешка яичка.

У детей размеры грыжевых мешков колебались от 5X3 см до 15X9 см, у взрослых — от 5x4 см до 25X20 см. У девочек и женщин больших и гигантских грыжевых мешков мы не наблюдали. Величина грыжевых мешков зависела от длительности заболевания. Однако у детей в возрасте до 3-х лет мы нередко видели очень большие грыжевые мешки до 13—15 см длиной и 8 см шириной. По-видимому, это было обусловлено значительной растяжимостью тканей в этом возрасте. У мальчиков и мужчин чаще встречалась грушевидная форма мешка с широким дном, сужающаяся к шейке. У девочек и женщин грыжевые мешки имели преимущественно цилиндрическую форму.

При прямых паховых грыжах грыжевой мешок имеет широкую шейку и окружен предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией, которая выпячивается, растягивается и образует фасциальный мешок, повторяющий в основном форму грыжевого мешка. Для выделения грыжевого мешка (после рассечения передней стенки пахового канала) надо сначала рассечь поперечную Фасцию и отделить от мешка фасцию и предбрюшинную Клетчатку. Предбрюшинная клетчатка внизу и кнутри Переходит в предпузырную клетчатку, которую можно отличить по более серой окраске и развитой сети мелких

венозных сосудов. Нижние надчревные сосуды располагаются кнаружи от грыжевого мешка.

Величина грыжевых мешков при прямых грыжах колебалась от 4X5 до 18X10 см и зависела от длительности существования грыжи. Форма их была шарообразной или грушевидной.

Содержимым грыжевых мешков чаще всего бы сальник, реже тонкий кишечник, редко — какой-либо отдел толстого кишечника. В части наблюдений имелись сращения между органами (чаще сальником) грыжевым мешком. Обычно это были больные с ущемлением в анамнезе и более длительным заболеванием.

Глава 4
Анатомические факторы риска грыж передней брюшной стенки . Обоснование техники операции#

Известно, что механизм возникновения грыж передней брюшной стенки можно представить в следующем виде: при сокращении передней брюшной стенки и диафрагмы сдавливаются органы живота и повышается внутрибрюшное давление. Внутренние органы прижимаются к брюшным стенкам и при наличии в них щелей, углублений, слабых участков, давят на них изнутри, растягивают, расширяют и выходят через них, чаще всего выпячивая впереди себя эластичную брюшину. Для образования грыж необходимы два фактора: 1) повышение внутрибрюшного давления как силы, изгоняющей органы из брюшной полости, и 2) такое состояние передней брюшной стенки, при котором ослабленный ее участок может стать местом выхождения грыжи.

У физически полноценно развитых людей оба фактора находятся в динамическом равновесии; при напряжении передней брюшной стенки одновременно повышается и ее прочность; угроза возникновения грыжи не реализуется. Так, например, тяжелоатлеты могут рывком поднимать чрезмерные тяжести, однако при правильной тренировке грыжи у них не образуются.

Вместе с тем может быть резкое, чрезмерное повышение внутрибрюшного давления при недостаточном сокращении или расслаблении каких-то участков передней брюшной стенки. Это может привести к возникновению грыжи, хотя эти участки при нормальном одновременном напряжении оказались бы достаточно прочными. Такой механизм можно себе представить при Неожиданном ударе или падении на живот, при подъеме большой тяжести недостаточно физически тренированным человеком или в позе, способствующей расслаблено мышц какого-то участка брюшной стенки. При анализе анамнеза наших больных с паховыми грыжами лишь 9% взрослых людей связывали появление грыжи

с однократным чрезмерным физическим усилием или травмой (падение на живот).

Чаще удалось выявить как причину образования грыжи менее значительные, но повторные, длительные физические усилия. Так, у 12 (9,7%) детей из 126 родители связывали появление паховой грыжи с заболеваниями, сопровождающимися повторным значительным напряжением брюшной стенки (коклюш — приступы кашля, доходящие до рвоты; дизентерия — тенезмы). У 39% взрослых грыжа появилась после однократного но не чрезмерного физического усилия, 32% связывал появление грыжи с длительной физической работой. Однако, как уже было сказано выше, особенностью наши наблюдений является то, что все обследованные занимались физическим трудом, но грыжи выявлены только у 2,18%, половина из них — паховые. По-видимому, у этих больных повторные повышения внутрибрюшного давления оказались в сумме чрезмерными лишь при наличии «анатомического неустройства» [39, 40] того ил иного участка передней брюшной стенки, т. е. недостаточности мышечных и апоневротических ее образована

У 90% детей и 20% взрослых определить какие-либо физические усилия, вызвавшие появление грыжи, удалось. Так, например, у одного из больных появление грыжи вызвал подъем на крыльцо своего дома. В этих случаях основным являлось ослабление передней брюшной стенки, а повышение внутрибрюшного давления, хотя и явилось изгоняющим фактором, не превышало обычных колебаний у здорового человека.

Внутрибрюшное давление, равное в покое в среднем 0,4 см вод. ст. может доходить до 60 мм рт. ст. [80] даже до 80—150 мм рт. ст. [13]. Оно распространяется в основном книзу. Может быть это является одной причин наиболее частой локализации грыж в паховой области у мужчин и бедренных у женщин. У женщин, как известно, угол наклонения таза несколько больше, чем у мужчин. Поэтому плоскость подпаховой области приближается к горизонтальной плоскости в большей степени, является как бы частью нижней стенки брюшной полости и испытывает большее внутрибрюшное давление при его повышении.

Пониженная прочность «слабых» участков переднебрюшной стенки (паховых областей, пупочного коль бедренных колец, белой линии, латеральных безмышеч-

ных промежутков) может быть приобретенной и врожденной. Их ослабление часто связывают с общим снижением тонуса и ослаблением мышц брюшного пресса, вызванного заболеваниями или возрастными изменениями [39, 65, 29, 42]. У 44% наблюдаемых нами детей паховая грыжа появилась после заболеваний ослабляющих организм (пневмония, тяжелая ангина, рахит), или у недоношенных. Четырнадцать процентов взрослых больных связывали свое заболевание со старостью или значительным похуданием. Однако к этому фактору надо подходить критически: многие дети болеют различными болезнями, но паховые грыжи появляются у небольшого процента из них; в пожилом и старческом возрасте грыжи появились у 9,5% всех больных мужчин и 21,1% женщин. По-видимому, ослабление передней брюшной стенки, обусловленное заболеванием или возрастом, само по себе не является определяющим фактором возникновения грыж. Однако «анатомическое неустройство» [39, 40] области может легче проявиться в этих неблагоприятных условиях.

Врожденное ослабление некоторых участков передней брюшной стенки может быть обусловлено задержкой антенатального и постнатального развития или конституциональными особенностями их строения.

Особую частоту паховых грыж у мужчин многие связывают с незаращением влагалищного отростка брюшины [53, 17, 10, 58, 29, 88]. Единственным достоверным признаком врожденной грыжи является наличие яичка на дне грыжевого мешка; можно отметить еще интимное сращение семявыносящего протока с грыжевым мешком почти на всем его протяжении. Врожденные паховые грыжи мы наблюдали у 10 из 109 мальчиков, оперированных в клинике детской хирургии Воронежского медицинского института, и у 21 мальчика и 1 взрослого мужчины из 415 лиц мужского пола, оперированных в Ольховатской центральной районной больнице. Это составляет 9% паховых грыж у мальчиков и 5.3% всех паховых грыж у мужчин. У 24 из них грыжа определялась с рождения, у 8 она появилась в возрасте 3—8 лет.

Возраст, в котором появилась грыжа, не исключает ее врожденности. Диагностировать ее можно только во время операции, по особенностям хирургической анатомии грыжевого мешка.

Еще у 11 мальчиков и 2 мужчин грыжа появилась с рождения, однако грыжевой мешок не содержал яичка. У 3 из них дно грыжевого мешка было прикрыто пред. брюшинной клетчаткой, отличающейся цветом и консистенцией от рыхлой клетчатки семенного канатика. Последнее считается признаком приобретенной грыжи [26]. Не исключено, что у остальных больных грыжевым мешком была необлитерированная часть влагалищного отростка брюшины.

У 5 девочек и 1 женщины из 120 оперированных лиц женского пола паховые грыжи также появились с рождения. Не исключено, что и у них грыжевым мешком был необлитерированный дивертикул брюшины Нукки, спускающийся по паховому каналу вместе с круглой связкой матки.

Таким образом, только у 5—7,5% всех больных с паховыми грыжами причиной возникновения их может быть несвоевременная облитерация влагалищного отростка брюшины. У большинства это проявляется с рождения, у некоторых — через несколько лет. При наличии такого порока развития внутренности переходят в предсуществующий грыжевой мешок при обычных повышениях внутрибрюшного давления.

Вопрос о значении наследственности в возникновении паховых грыж остается дискутабельным. По нашим данным, из 126 оперированных детей лишь у 5, т. е. у 3,9% паховыми грыжами страдали родители, братья или сестры. Анамнестические данные, собранные у 100 взрослых больных и у 100 здоровых людей такого же возраста, пола и профессии, показали, что грыжи у родителей и ближних родственников были у 21% больных и 13% здоровых. Неблагоприятная наследственность отмечена более чем у половины больных с прямыми паховыми грыжами. Из 396 обследованных нами больных с паховыми и бедренными грыжами у 33 человек грыжи были двусторонними, у 31 из них родители страдали грыжами, чаще всего также двусторонними. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что наследственные факторы имеют значение в патогенезе грыж.

Вопрос о наследственности следует понимать как вопрос о конституциональной предрасположенности к грыжам. По наследству, генетическим кодом, передаются те или иные особенности телосложения, в частности, особенности топографии передней брюшной стенки,

обусловливающие «анатомическое неустройство» той или иной области, что является предрасполагающим фактором, при прочих равных условиях, к возникновению грыж. Однако эти врожденные, конституциональные особенности телосложения не предопределяют неизбежность возникновения грыж. В процессе трудовой, социальной и биологической жизнедеятельности человека эти конституциональные особенности топографии могут изменяться и анатомическая предрасположенность к грыжам не реализуется. В процессе жизнедеятельности может измениться топография в сторону анатомического ослабления того или иного участка, что приведет к приобретенной анатомической предрасположенности к грыжам. При всех условиях только при «анатомическом неустройстве» той или иной области, врожденном (конституциональном) или приобретенном в процессе жизнедеятельности может реализоваться угроза образования грыжи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления.

Процесс образования грыжи в большинстве случаев происходит не одномоментно. По-видимому, повторное давление в одном из слабых участков первоначально углубляет ямку, имеющуюся на внутренней поверхности брюшной стенки (паховые и бедренная ямки, пупочное кольцо, щели в белой линии живота или апоневрозе поперечной мышцы). Слабый участок мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки растягивается, расширяется и через него выпячивается грыжа. Вначале ее размеры невелики. Постепенно, при последующих, повторных повышениях внутрибрюшного давления (а они постоянны), увеличивается объем выпячивающихся внутренностей и грыжевой мешок. Постепенное увеличение грыжи в свою очередь изменяет первоначальную топографию грыжевых ворот. Неполная коррекция всех этих топографоанатомических изменений при грыжах может быть одной из причин рецидивов после операции.

Поэтому операция должна быть индивидуальной в зависимости от выявленных во время нее особенностей хирургической анатомии.

Сущность «анатомического неустройства» области как анатомического фактора риска грыж и особенности хирургической анатомии при грыжах удобнее излагать По отношению к различным видам грыж раздельно.

Рис. 13. Топография брюшной стенки в области пахового канала (схема). Вверху — у здоровых людей, внизу — при косых паховых грыжах.

а — горизонтальный распил; б — сагиттальный распил на уровне латеральной паховой ямки. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — поперечная мышца живота; 4 — поперечная фасция; 5 — брюшина; 6 — глубокое паховое кольцо; 7 — поверхностное паховое кольцо.

Паховые грыжи. При косых паховых грыжах грыжевой мешок первоначально проникает в глубокое паховое кольцо, расположенное в латеральной паховой ямке. Затем он проходит в паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо, спускаясь постепенно внутри оболочек семенного канатика в мошонку. У женщин грыжевой мешок по круглой связке доходит до больших срамных губ.

Глубокое паховое кольцо является местом перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную (рис. 13). Семявыносящий проток или круглая связка матки и сосуды заполняют кольцо лишь частично, на этом месте имеется углубление брюшины. При наличии боль-

шого кольца и слабо развитой предбрюшинной клетчатки брюшина образует на этом участке более выраженное углубление, что создает условия для повышения здесь давления внутренностей на переднюю брюшную стенку. Однако повышению внутрибрюшного давления противостоит передняя стенка пахового канала, состоящая на этом участке из поперечной, внутренней косой мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота (см. рис. 13): при сокращении мышц они прижимаются к глубокому паховому кольцу, апоневроз натягивается, что также увеличивает прочность передней брюшной стенки. Все это, в комплексе, препятствует выхождению внутренностей в паховый канал.

Эффективность этого мышечно-апоневротического заслона определяется степенью развития мышц, величиной и формой пахового промежутка и состоянием апоневроза наружной косой мышцы живота. Функция заслона тем совершеннее, чем меньше паховый промежуток (мышцы на большом протяжении участвуют в формировании передней стенки пахового канала) и чем более прочен апоневроз наружной косой мышцы живота. При больших паховых промежутках, в тех случаях, когда мышцы прикрывают только глубокое паховое кольцо или участвуют в формировании передней стенки канала на небольшом протяжении, сокращение их менее успешно противостоит давлению внутренностей через глубокое паховое кольцо, особенно если оно расширено. Наиболее неблагоприятные условия создаются при треугольной форме пахового промежутка: в этом случае щель между верхней и нижней стенками канала при сокращении мышц не уменьшается, и грыжа может легко проникнуть в паховый канал.

Расширение поверхностного пахового кольца само по себе, по-видимому, не имеет значения в патогенезе косых паховых грыж: оно встречается у 25% здоровых людей. Мы наблюдали молодых людей с расширенными паховыми кольцами до и после призыва в армию; паховые грыжи у них не появились.

«Анатомическое неустройство», предрасполагающее к возникновению косых паховых грыж, заключается в комплексе следующих особенностей топографии: 1) расширении глубокого пахового кольца; 2) больших паховых промежутках, треугольной их форме; 3) ослаблении Передней стенки пахового канала (см. рис. 13).

Прямые паховые грыжи. Механизм возникновения прямых паховых грыж несколько иной: грыжевой мешок первоначально выпячивает заднюю стенку пахового канала в области медиальной паховой ямки, затем он, окруженный предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией, выходит через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку.

В области медиальной паховой ямки внутрибрюшному давлению противостоит поперечная фасция, обычно достаточно прочная и подкрепленная межъямковой связкой, паховым серпом или завороченной связкой и мышечными волокнами (см. рис. 7), частично — внутренняя косая и поперечная мышцы живота и передняя стенка пахового канала. Последняя состоит здесь из апоневроза наружной косой мышцы живота, который расщепляется и формирует поверхностное паховое кольцо (рис. 14, а). Прочность этого участка передней брюшной стенки тем больше, чем ниже паховый промежуток, чем лучше развитие и функция мышц, чем прочнее поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота и меньше поверхностное паховое кольцо.

«Анатомическое неустройство» паховой области, предрасполагающее к возникновению прямых паховых грыж, состоит из комплекса следующих особенностей топографии: наличия высокого пахового промежутка треугольной формы, ослабления поперечной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и увеличения поверхностного пахового кольца (рис. 14, б, в).

Паховые грыжи у мужчин встречаются почти в 7 раз чаще, чем у женщин: мы выявили их у 2,19% обследованных мужчин и у 0,34% женщин.

Как уже было сказано в гл. 3-й, больные паховыми грыжами отличаются некоторыми особенностями телосложения.

У взрослых больных относительная высота туловища в среднем меньше, долихоморфный тип телосложения встречается более чем в 2 раза чаще, а брахиморфный тип реже чем у здоровых людей сравнимого возраста, профессии и пола. Среди больных с прямыми паховыми грыжами не было ни одного человека брахиморфного типа телосложения. Как известно, долихоморфный тип телосложения приближается к астеническому (по М. В. Черноруцкому) [73, 74], при первом типе брыжей-

Рис. 14. Топография паховой области при прямых паховых грыжах

(схема).

а — сагиттальный распил на уровне медиальной паховой ямки у здорового человека; б — такой же распил при прямой паховой грыже; в — горизонтальный распил. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — поперечная мышца живота; 4 — поперечная фасция; 5 — брюшина; 6 — семенной канатик; 7 — поверхностное паховое кольцо; 8 — глубокое паховое кольцо.

ка кишечника более длинная, расположение корня ее и петель тонкого кишечника вертикальное [56]. Нельзя исключить, что эти конституциональные особенности (более слабое развитие мускулатуры передней брюшной стенки и более подвижный, вертикально расположенный кишечник) при прочих равных условиях облегчают вырождение внутренностей при повышении внутрибрюшного давления через ослабленные участки паховой области.

У детей соотношения другие: у больных с грыжей относительная высота туловища больше чем у здоровых.

Однако через 2,5—3 года после операции эта особенность телосложения у них нивелируется, что мы объясняем восстановлением нормального физического развития детей после устранения заболевания.

Более выражены особенности телосложения, характеризующие форму живота и подчревья: у больных живот занимает относительно больший процент общей высоты туловища, форма его чаще бывает мужской при мужской и женской формах живота поперечный его индекс больше чем у здоровых. Подчревье у больных также имеет «мужскую» форму: оно более узкое, с более узким лобком, с более короткими (в среднем) паховыми связками; оно относительно более высокое, с большим углом наклонения паховых связок. Такая форма живота и подчревья характерна для мальчиков и мужчин не только больных, но и здоровых. Как уже было сказано в гл. 1-й, при такой форме живота и подчревья значительно чаще встречаются особенности топографии, характеризующие ослабление паховой области. У мальчиков и мужчин глубокие паховые кольца больше чем у девочек и женщин; они больше при «мужской» форме живота и подчревья, меньше — при «женской» их форме. Ослабление передней стенки пахового канала, являющейся главным заслоном глубокого пахового кольца и медиальной паховой ямки, чаще встречается у мужчин и при мужской форме живота. Так, у них внутренняя косая мышца живота отходит только от латеральной половины паховой связки в 2 раза чаще, чем у женщин, а у 13,6% — от меньшей части-связки. Максимальные и средние размеры паховых промежутков у них больше, чем у женщин и при «женской» форме живота, а у 5% мужчин (только при «мужской» форме живота и подчревья) имеется треугольная форма промежутков, наиболее неблагоприятная в функциональном отношении. Апоневроз наружной косой мышцы живота у 17,7% мужчин слабый, разволокненный, без межножковых волокон, с большой межножковой щелью и большим поверхностным паховым кольцом. Такое строение апоневроза у женщин встречается редко, только в старческом возрасте, поверхностные паховые кольца у них меньше. У мужчин в возрасте старше 35 лет встречается ослабление задней стенки пахового канала в области медиальной паховой ямки: у 6,7% между межъямковой связкой и паховым серпом имеется сла-

бый участок шириной 2—3 см, где поперечная фасция ничем не подкреплена.

Эти конституциональные, половые особенности топографии паховой области объясняют причину более частого возникновения паховых грыж у мужчин.

По внешней форме живота и подчревья можно с большой долей вероятности предположить особенности топографии паховой области, предрасполагающие при прочих равных условиях к паховым грыжам.

На фоне конституциональных особенностей топографии дополнительные неблагоприятные факторы могут привести к существенному ослаблению паховой области и образованию грыж при повышении внутрибрюшного давления обычном в быту или трудовой деятельности. Этими дополнительными факторами являются возрастные особенности топографии или ослабление мышц, апоневрозов и фасций, вызванные каким-то общим заболеванием. При отсутствии конституциональной предрасположенности сами по себе эти факторы могут быть недостаточны для изменений в паховой области.

О значении возрастных особенностей топографии можно судить по данным табл. 3.

Таблица 3 Возраст возможного образования паховых грыж

	Мужчины		Женщины
Возраст	Абс. Число	%	Абс/число	%
Грудной (до 1 года)	44	10,6	8	7,8
Детский (1—12 лет)	35	8,5	8	7,8
Подростковый и юношеский (13—20 лет)	40 (из них одна прямая)	9,6	4	3,9
1-й зрелый (21—35 лет)	74 (из них пять прямых)	17,8	16	15,7
2-й зрелый (мужчины 36— 60 лет, женщины 36—55 лет)	176 (из них 18 прямых)	42,4	45	44,2
Пожилой и старческий (мужчины 61 год и стар-женщины 56 лет и старше)	46(из них 1 прямая)	11	21	20,6

Как видно из таблицы, у 10,6% больных мужчин и 7,8% женщин, т. е. довольно часто, грыжи появились на 1-м году жизни. В этом возрасте особенностями топографии являются относительно широкие паховые кольца, слабое развитие мышц, апоневроза косой мышцы живота и фасций. Несомненно имеет значение и необлитерация влагалищного отростка брюшины или неполная его облитерация. По-видимому, задержке его облитерации также способствуют особенности конституции: у детей, у которых грыжа появилась с рождения, антропометрические данные свидетельствовали о конституциональной предрасположенности, а паховые промежутки были высокие, треугольной формы, при которой элементы семенного канатика, в том числе влагалищный отросток брюшины, не сдавливались при сокращении мышц.

У 53,4% мужчин и у 64,8% женщин паховые грыжи появились в возрасте старше 35 лет. Во 2-м зрелом периоде грыжи возникали в 2,5 раза чаще, чем в 1-м. По-видимому в этом возрасте физическая нагрузка остается прежней или уменьшается незначительно, а сила мышц брюшного пресса постепенно уменьшается, начинают проявляться и другие возрастные изменения паховой области: расширение паховых колец, увеличение паховых промежутков, ослабление мышц, поперечной фасции и апоневрозов.

В пожилом и старческом возрасте апоневроз наружной косой мышцы живота может быть слабо натянут, паховые промежутки увеличиваются, а в нижних отделах мышц наблюдается жировое перерождение; поперечная фасция меняет свою структуру, нередко выбухает, в ней появляются щели; величина глубоких паховых колец может достигать 2,5X1,9 см. У 1/5 больных женщин (против 1/10 у мужчин) паховые грыжи появились в пожилом и старческом возрасте. По-видимому, возрастная «дезорганизация» паховой области более выражена у женщин. Несомненно, имеет значение общее ослабление мышц и склонность к энтероптозу, более выраженные У женщин.

Мы не считаем, что конституциональные особенности строения паховой области предопределяют неизбежность, фатальность заболевания. И при косых и при прямых грыжах основным патогенетическим факторов является большой паховый промежуток или ослабление

нижних отделов широких мышц живота в связи с их жировым перерождением. Известно, что правильная физическая тренировка приводит к развитию, укреплению и повышению тонуса не только мышц, но и соединительнотканных образований, в частности апоневрозов и фасций. Поэтому широкое, массовое развитие физкультуры и спорта в нашей стране является наиболее эффективным методом профилактики грыж у детей, взрослых и стариков. Вместе с тем должны быть рекомендованы специальные профилактические осмотры для выявления особенностей телосложения. Лицам, у которых выявлена конституциональная предрасположенность к грыжам, следует проводить специальный курс лечебной физкультуры, направленный на укрепление мышц передней брюшной стенки, особенно паховой области. Физическую культуру как профилактику приобретенных и врожденных грыж наряду с другими мерами предлагают и другие авторы [11].

Известно, что после операций по поводу косых паховых грыж в 2,6—9,3% наблюдаются рецидивы, а при прямых паховых грыжах они бывают значительно чаще — до 37,5% [39, 7, 11, 42]. Одной из причин рецидивов является стандартное применение какого-то одного, излюбленного метода операции, без учета особенностей топографии пахового канала, у конкретного больного. Обычно хирурги рекомендуют при косых грыжах укреплять только переднюю стенку пахового канала, а при прямых — заднюю.

Между тем и косые и прямые грыжи изменяют топографию всех компонентов пахового канала тем больше, чем длительнее заболевание и больше грыжевой мешок. Поэтому для уменьшения возможности рецидивов необходимо во время операции выявить все имеющиеся нарушения и по возможности их устранить, конечно, с учетом возраста оперируемого.

Оперируя детей, надо помнить, что у них процесс формирования тканей еще не закончен и развитие их будет продолжаться после операции. Поэтому операция Должна быть максимально щадящей. Мы рекомендуем в любом возрасте начинать операцию с рассечения поверхностного пахового кольца и апоневроза наружной Косой мышцы живота над паховым каналом. Обнажение семенного канатика на всем протяжении канала обеспечит менее травматичное и полное (до шейки)

выделение грыжевого мешка из оболочек канатика, без излишней травматизации мышцы, поднимающей яичко семявыносящего протока, сосудов и нервов. Оболочку канатика (включая мышцу, поднимающую яичко) должны быть рассечены продольно, по оси канатика, а выделение мешка лучше производить, применяя гидравлическую препаровку. После выделения, прошивания, перевязки у шейки и отсечения грыжевого мешка, оболочки канатика у детей лучше не сшивать, так как швы могут нарушить строение и функцию мышцы, поднимающей яичко. Кровотечение из сосудов рыхлой клетчатки канатика обычно бывает минимальным и самопроизвольно останавливается. При случайном повреждении более крупных сосудов кровотечение должно быть тщательно остановлено. После удаления грыжевого мешка семенной канатик укладывают на место, его фасции и волокна мышцы, поднимающей яичко, сопоставляют. При врожденных грыжах обработка грыжевого мешка производится классическим методом, описанным во всех учебниках и руководствах: после поперечного рассечения грыжевого мешка, его проксимальную часть выделяют до шейки, прошивают, перевязывают и отсекают, а дистальную часть рассекают продольно, выворачивают и ушивают.

У детей расширение глубокого пахового кольца бывает умеренным, в среднем в 1,5—2 раза. Даже при более значительном его расширении (что бывает у детей с грыжей от рождения) мы считаем нецелесообразным ушивать кольцо, так как можно нарушить структуру развивающейся поперечной фасции. Это тем более не нужно, ибо после удаления грыжевого мешка, благодаря высокой эластичности тканей, глубокое кольцо уменьшается и ускользает под мышцы даже в тех случаях, когда мышцы прикрывали его лишь частично. По этой же причине мы не рекомендуем ушивание или какие-либо другие манипуляции на поперечной фасции в области медиальной паховой ямки. Плохое состояние поперечной фасции, наблюдавшееся нами у 80% больных мальчиков, обусловлено не только наличием грыжи, но и возрастом, особенно часто она была плохо выражена до 7-летнего возраста. С большой долей уверенности можно предположить, что после удаления грыжи структура поперечной фасции восстановится в соответствии с возрастом ребенка. У девочек глубокие паховые

кольца всегда меньше, чем у мальчиков, а поперечная фасция хорошо выражена.

Пластику пахового канала у детей мы рекомендуем производить по А. В. Мартынову, дубликатурой рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Этой точки зрения придерживаются и другие хирурги [78, 75, 52, 64]. Ни в коем случае не следует захватывать в шов нижние края мышц, хотя у многих детей паховый промежуток достаточно велик и имеет треугольную форму. Нами установлено, что внутренняя косая и поперечная мышцы у детей растут и развиваются даже при наличии грыжи. Тем более, есть основание

считать, что они будут развиваться после устранения ее. При этом паховый промежуток уменьшается.

При формировании наружного пахового кольца в первый шов захватывается надкостница лобкового бугорка. При этом надо учитывать последующее возрастное увеличение объема семенного канатика и не делать кольцо слишком узким. У девочек наружное паховое кольцо может быть сужено больше.

Операция по Краснобаеву считается менее травматичной, однако это не так. Полное выделение грыжевого мешка без предварительного рассечения передней стенки пахового канала возможно только при его вытягивании, при этом в большей степени травмируются оболочки и элементы семенного канатика. Ушивание передней стенки канала наложением на него гофрирующих швов опасно тем, что в швы могут быть захвачены оболочки семенного канатика, мышцы, поврежден кровеносный сосуд. Особенно опасно захватить в шов подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы: это нарушит иннервацию мышц и приведет к нарушению чувствительности и длительным болевым ощущениям в зоне, иннервируемой этими нервами. У детей все этапы операции необходимо проводить только под контролем зрения, что обеспечивает наименьшую травматичность.

У взрослых ткани и условия операции иные, поэтому У них должна быть осмотрена и укреплена не только передняя, но и задняя стенки пахового канала. Это возможно после рассечения наружного пахового кольца и апоневроза наружной косой мышцы живота. После рассечения оболочек семенного канатика выделяют грыжевой мешок, его прошивают, перевязывают у шейки и

отсекают. Культя его должна уйти за пределы глубокого пахового кольца. Некоторые хирурги не отсекают полностью грыжевой мешок, а используют его для укрепления поперечной фасции в области медиальной паховой ямки. После удаления грыжевого мешка оболочки и клетчатку семенного канатика у взрослых лучше ушить непрерывным кетгутовым швом, что обеспечивает гемостаз.

Глубокое паховое кольцо у большинства больных (по нашим данным у 82,5%) расширено. При косых грыжах широкое кольцо является одним из патогенетических факторов образования грыжи. По мере увеличения ее кольцо растягивается, медиальный край смещается кнутри и грыжевой канал как бы «выпрямляется». При прямых грыжах первоначально небольшое кольцо увеличивается в связи с растяжением поперечной фасции, выпячиваемой кпереди грыжей. Для предотвращения рецидивов следует во время операции пальцем обследовать глубокое паховое кольцо и при его увеличении ушить его медиальный край 1—3 швами (рис. 15, а), последним швом захватывают оболочки семенного канатика. Для облегчения этой манипуляции края внутренней косой и поперечной мышц оттягивают кверху крючками, а швы накладывают по пальцу, введенному в кольцо. Размер ушитого кольца должен лишь незначительно превышать диаметр семенного канатика. О необходимости ушивания глубокого кольца пишут А. С. Рудан [63], И. Л. Иоффе [35], Н. И. Кукуджанов [42] и др. Однако большинство хирургов эту важную деталь реконструкции пахового канала не выполняют. Значительно уменьшенное глубокое кольцо располагается более латерально и, как правило, оказывается прикрытым мышцами даже при большом паховом промежутке.

Поперечная фасция в области медиальной ямки бывает ослабленной и у многих больных с косыми паховыми грыжами (по нашим данным, у 45%) тем больше, чем длительнее существование грыжи; фасция бывает очень растянутой и ослабленной и при прямых грыжах. При ослаблении фасцию необходимо укрепить [7, 42]. При косых грыжах поперечную фасцию укрепляют наложением гофрирующих швов с захватыванием нижнего, более прочного участка фасции (подвздошно-лобковый тяж) или паховой связки (рис. 15, б). Как уже бы-

Рис. 15. Укрепление задней стенки пахового канала. а — ушивание глубокого пахового кольца; б — наложение гофрирующих швов на поперечную фасцию. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота (разрезан и отвернут); 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — поперечная фасция; 4 — семенной канатик.

ло сказано выше, поверх швов можно подшить распластанный грыжевой мешок или часть его, соединенную ножкой с брюшиной.

При прямых грыжах поперечная фасция выпячивается кпереди грыжевым мешком. Для выделения последнего фасцию надо рассечь и выделить мешок из окружающей его предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции. Шейка мешка при прямых грыжах обычно бывает широкой и ее ушивают кисетным или непрерывным швом. После этого, в случае необходимости, отсекают и ушивают избыток предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции, а саму фасцию ушивают кисетным (при небольшом дефекте) или отдельными узловатыми швами, захватывая при этом ее более плотные участки, расположенные выше и ниже выпячивания. Н. И. Кукуджанов [41, 42] предлагает захватывать в шов вверху — апоневроз поперечной мышцы живота, внизу— лобково-подвздошный тяж (т. е. нижний более плотный участок фасции). При этом ушивается и глубокое паховое кольцо.

У многих больных (по нашим данным, почти у 73%) паховый промежуток высокий или имеет треугольную Форму. Для уменьшения пахового промежутка предложено подшивать нижние края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке (методы Бассини, Спасокукоцкого и др.). Однако это сопряжено с натяже-

Рис. 16. Изменение структуры мышц при их подшивании к паховой связке.

1 _ апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — паховая связка.

нием и перерастяжением мышц и искривлением пучков мышечных волокон (рис. 16). По данным литературы, наложение швов на мышцы без их натяжения приводит к дегенеративным изменениям по линии швов, атрофии мышц и замещению их соединительной тканью, а сращения между мышцами и паховой связкой образуются непрочные [72, 44]. При перерастяжении мышц наступают атрофические и дегенеративные изменения мышечной ткани и вдали от швов [42]. Поэтому все методы уменьшения пахового промежутка подшиванием мышц к паховой связке позади или впереди семенного канатика не дают ожидаемого результата. Это нарушит клапанную функцию и силу мышц, которая является основным фактором, противостоящим повышению внутрибрюшного давления. Физиологически обоснован метод Н. И. Кукуджанова, при котором перемещаются не мышечные волокна, а их сухожилия (паховый серп и латеральный край влагалища прямой мышцы живота). Этим изменяются размеры и форма пахового промежутка, восстанавливается клапанная функция мышц. Детали техники здесь не излагаются, так как они описаны в монографиях Н. И. Кукуджанова [41, 42]. Переднюю стенку пахового канала, по изложенным выше причинам, более обоснованно укреплять только с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота по А. В. Мартынову [48].

Таким образом, задачей хирурга при паховых гры

жах является восстановление нормальных соотношений в паховом канале с бережным отношением к мышцам.

Укрепление пахового канала синтетическими материалами показано лишь у больных с резко измененной структурой тканей. При этом следует применять сетчатые или тканные материалы. Можно укреплять заднюю стенку канала (рис. 17, а), с формированием глубокого пахового кольца. При резком разволокнении | апоневроза наружной косой мышцы живота (рецидивная грыжа) можно укрепить переднюю стенку, прокладывая сетку между листками апоневроза (рис. 17, б) или поверх его дубликатуры, формируя при этом поверхностное паховое кольцо. Операция должна быть индивидуальной в зависимости от изменений топографии пахового канала, обнаруженных во время операции.

Из проведенных нами 138 операций у детей с пластикой пахового канала по А. В. Мартынову, через 2,5—3 года рецидивов не было. Это говорит о достаточном радикализме данного метода. У некоторых детей мелись весьма неблагоприятные конституциональные особенности строения паховой области: об этом свидетельствовали антропометрические данные, осмотр во время операции и появление грыжи на другой, не оперированной стороне через несколько месяцев или лет после операции. Однако и у них рецидивов на стороне операции не было. Мы не видели осложнений, описанных при других методах операции: ни у одного ребенка не было после операции нарушения кремастерного рефлекса или атрофии яичка.

325 взрослых больных были оперированы с учетом индивидуальных особенностей топографии. Более половины из них страдали грыжей в течение многих лет, поэтому изменения топографии были значительны. Из 325 операций лишь у 54 больных поперечная фасция была хорошо выражена и подкреплена связками, глубокое паховое кольцо расширено умеренно, паховый промежуток невысокий, апоневроз наружной косой мышцы живота прочный. Это наблюдалось при длительности существования грыжи от 2 месяцев до 2 лет, размер грыжевых мешков колебался от 4X5 см до 5x12 см, возраст больных не превышал 40 лет. Этим больным, После удаления грыжевого мешка, произведена пластика по А. В. Мартынову.

Рис. 17. Укрепление пахового канала синтетическими материалами.

а — задней стенки канала; б — передней стенки канала. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — синтетический материал.

У 116 больных глубокое паховое кольцо имело площадь от 100 до 200 мм2, но поперечная фасция была развита хорошо, паховый промежуток был невысокий, овальной формы, мышцы прикрывали половину или большую часть канала, апоневроз наружной косой мышцы живота — прочный или средней прочности. Срок заболевания составлял 2 мес — 1 1/2 года, возраст больных колебался от 19 до 36 лет, размер грыжевых мешков от 4X5 см до 5X12 см. У этих больных было ушито глубокое паховое кольцо и произведена пластика передней стенки канала по А. В. Мартынову.

У 88 больных (из них 3 с прямыми грыжами) глубокое паховое кольцо было значительно расширено (более 200 мм2), поперечная фасция была растянута, ослаблена, паховые промежутки были высокими, овальной или треугольной формы, а апоневроз наружной косой мышцы живота — слабый. Срок заболевания У этих больных составлял 1,5 года — 9 лет, величина грыжевых мешков — от 5X12 см до 10X18 см. Этим больным ушивали глубокое паховое кольцо, поперечную фасцию, проводили пластику передней стенки пахового канала по А. В. Мартынову.

У 67 больных (в том числе у 7 с прямой паховой грыжей и у 16 с рецидивными грыжами) весь паховый

канал был резко изменен: глубокое паховое кольцо имело площадь 400—760 мм2, поперечная фасция была резко изменена и ослаблена, паховый промежуток был высокий, треугольной формы, апоневроз наружной косой мышцы живота слабый, разволокненный, паховая связка также ослаблена (дряблая, провисшая, со щелями). Особенно изменена была топография при рецидивных

грыжах. Возраст больных составлял 36—73 года, грыжевые мешки были большими, или огромными (до 20X23 см). Всем этим больным ушивали глубокое паховое кольцо и поперечную фасцию. После этого 52 больным заднюю стенку канала укрепили синтетической сеткой (37) или частью грыжевого мешка (15); пластику передней стенки производили по А. В. Мартынову. 15 больным после ушивания глубокого пахового кольца и поперечной фасции укрепляли синтетическим материалом переднюю стенку пахового канала с одновременной пластикой по А. В. Мартынову.

При изучении отдаленных результатов (через 2—3 года) рецидивы выявлены — у 4 из 325, т. е. у 1,23%. Таким образом, индивидуализация выбора метода пластики, основанная на учете особенностей топографии, несомненно, улучшает отдаленные результаты операции.

Бедренные грыжи. Бедренные грыжи встречаются значительно реже, чем паховые, преимущественно у женщин. По нашим данным, они выявлены у 75 человек из 30 780 обследованных, или у 0,24% населения. Из них мужчин было 9, или 0,07%, женщин 66, или 0,38%, т. е. у женщин бедренные грыжи встречаются более чем в 5 раз чаще, чем у мужчин. Анализ историй болезни 84 больных (17 мужчин, 67 женщин), оперированных в Ольховатской районной больнице, показал, что у 63, е. у 3/4 больных, бедренные грыжи появились в возрасте после 35 лет, из них у 30 (более чем у 1/з) — после 60 лет. Таким образом, совершенно четко выявляется тот факт, что предрасположены к бедренным грыжам люди пожилого возраста, преимущественно женщины. Однако эти грыжи могут образовываться и раньше: у 20 больных (около 1/4) они возникли в возрасте 17—35 лет, у 1 мальчика — в возрасте 10 лет и у 1 девочки — на 1-м году жизни. Исследования на трупах (см. гл. 1) выявили, что у женщин сосудистая лакуна занимает в среднем больший процент подпаховой области, чем у

мужчин; у женщин несколько больше фронтальный размер бедренного кольца, чем у мужчин. Сагиттальный размер бедренного кольца (от пупартовой связки до кости), наоборот, в среднем несколько больше у мужчин. Фронтальный его размер у женщин больше при средних и максимальных величинах сосудистой лакуны. Бедренное кольцо изнутри прикрыто продолжением поперечной фасции, а брюшина образует здесь ямку.

При бедренных грыжах внутренности выпячивают брюшину, предбрюшинную клетчатку и внутрибрюшную фасцию через бедренное кольцо, и грыжи переходят в щель между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра; затем через «продырявленную» фасцию (т. е. поверхностный листок широкой фасции), растягивая и разрушая этот слабый листок, грыжа выходит в подкожную клетчатку бедра, тотчас ниже паховой связки. Тканью, которая в первую очередь противостоит внутрибрюшному давлению в области бедренного кольца, является внутрибрюшная фасция подпаховой области.

По-видимому, более сильное давление внутренностей при повышении внутрибрюшного давления будет испытывать внутрибрюшная фасция при более горизонтальном положении бедренного кольца, что наблюдается при большем угле наклонения таза. Как известно, у женщин этот угол несколько больше, чем у мужчин. Вместе с тем, по-видимому, решающее значение имеет прочность фасциальной пластинки и величина бедренного кольца. Надо думать, что с возрастом, в связи с ослаблением всех фасциально-апоневротических тканей прочность этой пластинки уменьшается. Этим можно объяснить тот факт, что в большинстве случаев (у 3/4 больных) грыжи появляются в возрасте старше 35 лет, а у 1/з больных — старше 60 лет, несмотря на то, что в этом возрасте физическая нагрузка уменьшается.

Имеет большое значение увеличение бедренного кольца. Описаны случаи возникновения бедренных грыж после операций по поводу паховых грыж. Н. И. Кукуджанов [42] объясняет это подтягиванием во время пластики паховой связки кверху, что обусловливает расширение в сагиттальной плоскости бедренного кольца. Нельзя исключить и значения следующего механизма: величина сосудистой лакуны, несомненно, обусловлена степенью развития подвздошно-поясничной мышцы.

проходящей через мышечную лакуну. У пожилых людей объем этой мышцы может уменьшиться, бедренные артерия и вена при этом несколько сместятся в латеральную сторону (их влагалище является производным собственной фасции, прикрывающей мышцу), при этом несколько увеличится расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой. К тому же и сама лакунарная связка может быть ослаблена. Все это приведет к увеличению фронтального размера бедренного кольца.

«Анатомическое неустройство» подпаховой области, способствующее возникновению бедренных грыж, заключается в комплексе следующих особенностей топографии: ослаблении внутрибрюшной фасции и расширении бедренного кольца; по-видимому, большее значение имеет увеличение фронтального размера кольца.

Антропометрические измерения были произведены лишь у единичных больных с бедренными грыжами. Оказалось, что у них сосудистая лакуна соответствует примерно половине длины паховой связки, т. е. она значительно больше, чем у здоровых; бедренное кольцо также увеличено, в основном во фронтальной плоскости. Грыжевой мешок всегда окутан растянутой, измененной внутрибрюшной фасцией и довольно плотной предбрюшинной клетчаткой.

Как правило, хирурги, после выделения, прошивания и отсечения грыжевого мешка культю его вправляют за бедренное кольцо, отсекают избыток предбрюшинной клетчатки и внутрибрюшной фасции и остатки этих тканей также заправляют за бедренное кольцо, не ушивая дефекта во внутрибрюшной фасции. Не производят пластику внутрибрюшной фасции и при паховых методах операции. При всех методах пластика заключается в уменьшении или закрытии каким-либо способом расширенного бедренного кольца, а при бедренном способе, кроме того, ликвидируют щель между листками широкой фасции путем подшивания серповидного края к глубокому листку широкой фасции бедра. При наиболее распространенных способах пластики бедренное кольцо ушивают путем подшивания паховой связки к Надкостнице лобковой кости или началу гребешковой фасции. По-видимому, целесообразно восстановить целостность внутрибрюшной фасции, ушивая в ней дефект После иссечения ее избытка (при бедренном доступе).

При доступе через паховый канал листок внутрибрюшной фасции может быть подшит к Куперовой связке

Пупочные грыжи. «Анатомическое неустройство» области, предрасполагающее к возникновению пупочных грыж, заключается в расширении пупочного кольца и, в связи с этим, растяжении и ослаблении пупочной фасции, закрывающей изнутри отверстие пупочного кольца в белой линии. По нашим данным, пупочное кольцо тем шире, чем шире белая линия живота.

Изучение пупочной области на трупах при наличии пупочных грыж показало, что белая линия живота, почти во всех случаях имела форму вытянутого веретена, наиболее широкого на уровне пупка. Здесь ее ширина колебалась у мужчин от 2 до 3,7 см, у женщин — от 2 до 6,5 см. Величина кольца колебалась у мужчин от 1,1X0,7 см до 1,7X1,4 см, а у женщин — от 1,1x0,9 см до 3,2X2 см. Пупочная фасция практически отсутствовала. Дно грыжевого мешка было спаяно с истонченной кожей, а шейка его была фиксирована к краям кольца.

Пупочные грыжи мы выявили у 40 мужчин (0,31% обследованных) и у 92 женщин (0,53% обследованных), т. е. у женщин их выявляли почти вдвое чаще.

Из 179 оперированных они появились: в грудном возрасте (до 1 года) у 8,5% мужчин и 11,5% женщин; в периоде детства у 16,1% мужчин и 9,8% женщин; в подростковом возрасте у 46,6% мужчин и 6,5% женщин; в юношеском возрасте у 17,8% мужчин и 6,6% женщин; в 1-м зрелом периоде у 4,2% мужчин и 19,7% женщин; во 2-м зрелом периоде у 5,9% мужчин и 37,7% женщин; в пожилом и старческом возрасте у 0,8% мужчин и 8,2% женщин.

Весьма характерны половые различия возраста, в котором возникли грыжи: у большинства мужчин они появились в возрасте от 10 до 21 года, у женщин — в возрасте старше 21 года и особенно часто — после 35 лет.

Как уже было сказано выше, предрасполагающим анатомическим фактором к этому виду грыж является расширение пупочного кольца. Появление пупочной грыжи в грудном возрасте объясняется замедлением естественного сужения пупочного кольца после отпадения пуповины. Такие грыжи обычно лечат консервативно (различные виды повязок, стягивающие прямые мышцы, белую линию живота и пупочное кольцо). При отсутст-

вии соответствующего лечения пупочное кольцо и грыжа не только не уменьшаются, но с возрастом увеличиваются. Более позднему появлению пупочных грыж также способствует наличие широкого пупочного кольца, однако его расширение вторично и обусловлено расширением. белой линии живота.

Результаты наших исследований показали, что в возрасте от 10 до 21 года у мужчин белая линия живота на уровне пупка в максимальных цифрах и в среднем больше, чем у нерожавших женщин того же возраста. У юношей она колеблется от 0,7 до 1,8 см; у нерожавших того же возраста от 0,5 до 0,9 см. У мужчин встречается форма белой линии живота более широкая выше пупка. При такой форме она широка и на уровне пупка.. Это обусловлено более широким подгрудинным углом и общей формой живота, более широкой вверху у мальчиков и мужчин. Мы считаем, что частое возникновение у них пупочных грыж именно в подростковом и юношеском возрасте объясняется этими половыми особенностями формы и топографии передней брюшной стенки.

У женщин пупочные грыжи чаще возникают в возрасте старше 35 лет, что можно объяснить теми изменениями, которые претерпевает белая линия живота в связи с беременностью, подробно описанными в гл. 2-й. К концу беременности белая линия живота на уровне пупка расширяется в среднем в 12,5 раз и достигает ширины от 4,5 до 11,5 см. К концу беременности расширяется и пупочное кольцо. После родов ширина белой линии живота и диаметр кольца уменьшаются, но остаются больше, чем были до беременности.

Повторные беременности и роды приводят к прогрессирующему расширению белой линии живота и пупочного кольца. Этим можно объяснить более частую заболеваемость женщин, причем появление грыжи у большинства наблюдается в возрасте старше 35 лет.

И в этих условиях лечебная физкультура и занятия спортом, укрепляющие переднюю брюшную стенку, в частности, прямые мышцы живота, могут быть действенной профилактикой пупочных грыж. Наши исследования показали, что у женщин-спортсменок и занимающихся специальной лечебной физкультурой во время беременности и после родов белая линия живота к концу беременности менее широкая, а ее сокращение после родов более значительно.

Сущность операции при пупочной грыже заключается в выделении грыжевого мешка, его ушивании и отсечении у шейки и пластики белой линии живота в области пупочного кольца.

Следует отметить, что дно грыжевого мешка всегда спаяно с рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, в частности с кожей. Поэтому отделение дна мешка от кожи обычно возможно лишь острым путем. Шейка мешка нередко фиксирована к пупочному кольцу. Для облегчения выделения шейки иногда приходится предварительно рассекать пупочное кольцо. Диаметр шейки грыжевого мешка обычно соответствует диаметру пупочного кольца. После мобилизации шейки ее ушивают кисетным или непрерывным швом, в зависимости от диаметра.

Ушивание пупочного кольца кисетным швом допустимо лишь у маленьких детей. В более старшем возрасте необходима пластика белой линии живота. Ее можно производить в поперечном направлении (по Мейо), или в вертикальном направлении (по К.М. Сапежко [66]).

При пластике по Мейо пупочное кольцо и белую линию живота рассекают в поперечном направлении, надсекают и влагалища прямых мышц живота (должны быть видны медиальные края мышц). Затем нижний край разреза подшивают П-образными швами к внутренней поверхности верхнего лоскута, верхний лоскут подшивается поверх нижнего, образуя дубликатуру. При таком методе пластики белая линия живота не суживается, а наоборот, деформируется (рис. 18). Деформируются и прямые мышцы живота, что не может не повлиять на их тонус и силу сокращения. Между тем известно, что прямые мышцы живота, тесно связанные анатомически и функционально с широкими боковыми мышцами, являются первым местом приложения силы сокращения широких мышц. Прямые мышцы, сокращаясь синхронно с широкими, препятствуют растягиванию в поперечном направлении белой линии. При ослаблении тонуса и силы прямых мышц живота создаются условия для расширения белой линии его, так как прямые мышцы уже не могут «гасить» всю силу сокращения широких, боковых мышц. Поперечная пластика белой линии живота не восстанавливает нормальные, физиологические, функционально-выгодные топографи

Рис. 18 Топография белой линии и прямых мышц живота после пластики по Мейо.

а - до пластики; б - после пластики; 1 - прямые мышцы живота 2 — белая линия.

ческие взаимоотношения передней брюшной стенки, а, наоборот, ухудшает их, поэтому она не может быть рекомендована.

В противоположность этому, пластика белой линии живота по К. М. Сапежко суживает ее и приближает прямые мышцы друг к другу, т. е. восстанавливает нормальную топографию, обеспечивающую нормальную функцию брюшного пресса (рис. 19). По этому методу пупочное кольцо и белую линию живота рассекают в краниально-каудальном направлении, правый край разреза подшивают П-образными швами к внутренней поверхности левого лоскута у края левой прямой мышцы живота, левый лоскут накладывают поверх правого и подшивают к медиальному краю влагалища правой прямой мышцы живота. При этом ширина белой линии живота уменьшается вдвое, она удваивается, круглая связка печени лишь незначительно перемещается влево, но не травмируется, расположение прямых мышц приближается к вертикальному.

Околопупочные и надчревные грыжи белой линии Живота. Эти грыжи наблюдаются практически одинаково часто у мужчин и женщин.

«Анатомическим неустройством», предрасполагаю-

Рис. 19. Топография белой линии и прямых мышц живота после

пластики по Сапежко. а — до пластики; б — после пластики; 1 — прямые мышцы живота; 2 — белая линия.

щим к образованию грыж белой линии живота, является наличие щелей между пучками волокон, образующих ее. Первоначально под влиянием повышения внутрибрюшного давления в щель выпячивается предбрюшинная клетчатка, затем по мере расширения щели — брюшина и, наконец, в этот маленький грыжевой мешок может войти участок сальника (рис. 20).

По-видимому первопричиной появления щелей в белой линии живота является ее расширение, конституциональное — чаще всего у мальчиков и мужчин, у женщин — обусловленное повторными беременностями.

Эпигастральные и околопупочные грыжи, несмотря на небольшие размеры, дают весьма ощутимые субъективные симптомы: больные могут жаловаться не только на боли в области выпячивания, но и на боли во всей эпигастральной области, напоминающие боли при язвенной болезни желудка. Некоторые авторы считают, что эпигастральные грыжи способствуют возникновению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [81].

Объяснение этому можно найти в особенностях

топографии: нередко увеличиваются те щели, через которые в подкожную клетчатку выходят нервные веточки межреберных нервов. При наличии здесь грыжевого выпячивания последнее сдавливает и постоянно травмирует нервную веточку, так как отверстие уменьшается при натяжении апоневрозов и белой линии живота. Даже при отсутствии здесь нервного стволика сдавливаются нервные окончания предбрюшинной клетчатки. Этим постоянным травмированием нервов можно объяснить болевые ощущения как локальные, так и разлитые, а также возможность рефлекторных изменений в желудке и других органах брюшной полости.

Операция должна заключаться в продольном рассечении отверстия в белой линии живота, удалении липомы и грыжевого мешка, иссечении нервного стволика (если он есть) и ушивании отверстия в краниально-каудальном направлении. При наличии двух и более отверстий целесообразно рассечь продольно белую линию живота и произвести ее удвоение и сужение, как уже было описано выше (при пупочных грыжах).

Рис. 20. Этапы образования надчревных и околопупочных грыж.

а — предбрюшинная липома; б — образование грыжевого мешка; в — сальник, как содержимое грыжевого мешка. 1 — белая линия; 2 — поперечная фасция; 3 — брюшина; 4 — предбрюшинная клетчатка; 5 — нервная веточка; 6 — сальник.

Заключение#

Обследование большинства жителей одного из сельскохозяйственных районов Воронежской области показало, что грыжами различной локализации страдают 2,18% населения, мужчины чаще, чем женщины. При этом выявлены существенные половые различия в локализации грыж: паховые грыжи встречаются преимущественно у мужчин, среди больных с бедренными и пупочными грыжами, грыжами белой линии живота преобладают женщины. Грыжи могут возникнуть в любом возрасте. В детстве чаще появляются у мальчиков (преимущественно паховые и пупочные), во 2-м зрелом периоде, особенно в пожилом и старческом возрасте — у женщин.

К образованию грыж предрасполагают некоторые особенности топографии «слабых» участков передней брюшной стенки, при которых легче происходит выхождение грыжи при повышении внутрибрюшного давления. Интенсивность последнего может колебаться в значительных пределах. Эти особенности топографии могут быть конституциональными, обусловленными типовыми и половыми особенностями телосложения. Ослабление участков передней брюшной стенки может возникнуть при заболеваниях организма, они могут быть обусловлены и возрастными особенностями топографии.

Наиболее часто встречаются паховые грыжи. Мы наблюдали их более, чем у 50% всех больных. У мужчин они появляются в 7 раз чаще, чем у женщин. Антропометрические исследования, проведенные у сравнимых групп больных и здоровых, показали, что у больных с паховыми грыжами живот составляет несколько больший процент в общей высоте туловища, поперечный индекс живота больше, а мужская форма живота У мужчин и женщин встречается чаще, чем у здоровых. Подчревье у больных более высокое и относительно

более узкое, с узким лобком и большим углом наклонения паховых связок. У больных девочек форма подчревья с возрастом изменяется мало и остается приближенной к таковой у мальчиков.

Обследования, проведенные на трупах, показали, что у мужчин и при мужской форме живота и подчревья паховая область более ослаблена: апоневроз наружной косой мышцы живота чаще, чем у женщин и при женской форме живота, бывает слабым, а наружные паховые кольца шире. Внутренняя косая мышца живота участвует в формировании передней стенки пахового канала на меньшем протяжении, паховые промежутки более высокие и длинные, чем у женщин и при женской форме живота; у 5% здоровых мужчин, только при мужской форме живота, встречаются паховые промежутки наиболее неблагоприятной, треугольной формы. Глубокие паховые кольца у мужчин и при мужской форме живота шире. Эти конституциональные, половые особенности топографии паховой области могут являться одним из предрасполагающих анатомических факторов к возникновению паховых грыж, это и объясняет факт более частого возникновения именно этих грыж у мужчин.

В патогенезе косых паховых грыж решающее значение имеет недостаточное развитие (конституциональное) или приобретенная слабость мышц паховой области, являющихся мышечным заслоном, противостоящим давлению внутренностей на глубокое паховое кольцо. Эти мышцы при своем сокращении плотно прикрывают глубокое паховое кольцо, приближаются к паховой связке и суживают щель пахового канала. У маленьких детей паховые промежутки больше, а у мальчиков треугольная их форма наблюдается чаще, чем у девочек. Этим объясняется довольно частое возникновение паховых грыж у детей. Подобные грыжи, возникающие в детстве, были выявлены у 19,1% мужчин и 15,6% женщин. Следует отметить, что необлитерация влагалищного отростка брюшины может быть причиной образования грыжи лишь у 9% детей. Приобретенная слабость мышц паховой области может появиться в результате истощающего заболевания, а в пожилом возрасте — в результате жирового перерождения нижних мышечных волокон, им можно объяснить более частое возникновение паховых грыж в возрасте старше 35 лет. Причем фактор

возрастного ослабления мышц более выражен у женщин. Однако все эти изменения лучше проявляются на фоне конституциональных особенностей анатомической предрасположенности к паховым грыжам.

Прямые паховые грыжи мы наблюдали только у мужчин. Они возникали не ранее 20-летнего возраста чаще всего после 35 лет. В патогенезе этих грыж имеет значение увеличение пахового промежутка, ослабление поперечной фасции медиальной паховой ямки и увеличение поверхностного пахового кольца. Все эти изменения более выражены при мужской форме живота, у мужчин в возрасте старше 35 лет.

Раз образовавшись, паховые грыжи изменяют топографию пахового канала: расширяется глубокое паховое кольцо, при этом косые паховые грыжи как бы «выпрямляются», ослабевает поперечная фасция, увеличивается паховый промежуток, ослабевает и становится менее натянутым апоневроз наружной косой мышцы живота, расширяется поверхностное паховое кольцо. Все эти изменения тем больше, чем длительнее заболевание и больше грыжевой мешок.

Для профилактики рецидивов у взрослых во время операции необходимо восстановить оптимальные топографоанатомические соотношения, не нарушая при этом функцию мышц. После удаления грыжевого мешка необходимо осмотреть заднюю стенку пахового канала и, если надо, ушить глубокое паховое кольцо и укрепить поперечную фасцию (швами или швами и синтетическим материалом). Этот момент обязателен при прямых паховых грыжах. Подшивать мышцы к паховой связке не следует, так как это приводит к их атрофии, особенно при высоких паховых промежутках. Если возможно — следует укрепить заднюю стенку по Н. И. Кукуджанову. Переднюю стенку пахового канала лучше укрепить дубликатурой апоневроза (без мышц) по А. В. Мартынову. Из 325 операций, проведенных с учетом индивидуальных особенностей, мы наблюдали всего 4 рецидива.

У детей в связи с продолжающимся ростом и развитием мышц и фасций достаточно радикальна и безопасна операция по А. В. Мартынову. На 126 таких операций рецидивов не было.

Бедренные грыжи встречаются значительно реже, они составили всего 11,17% всех выявленных грыж.

Эти грыжи появляются, в основном, в возрасте после 35 лет, у женщин — более чем в 5 раз чаще, чем у мужчин. К появлению бедренной грыжи предрасполагают: увеличение сосудистой лакуны, расширение бедренного кольца (фронтального его размера) и ослабление внутрибрюшной фасции, закрывающей бедренное кольцо сверху. Исследования на трупах показали, что у женщин сосудистая лакуна относительно больше, чем у мужчин, у которых в связи с большим развитием подвздошно-поясничной мышцы сосуды расположены более медиально. У женщин горизонтальный (фронтальный) размер бедренного кольца больше, чем у мужчин. У мужчин в связи с менее развернутой формой таза больше сагиттальный (переднезадний) его размер. Имеет значение и плоскость расположения бедренного кольца: у женщин угол наклонения таза больше и плоскость бедренного кольца расположена более горизонтально. Кольцо является как бы нижней стенкой живота и фасция, прикрывающая кольцо, испытывает большее давление внутренностей, чем при более вертикальном расположении плоскости кольца. Этими половыми особенностями топографии можно объяснить более частую заболеваемость женщин бедренными грыжами.

В пожилом возрасте уменьшается прочность всех фасциальных образований, в том числе внутрибрюшной фасции, прикрывающей бедренное кольцо. Фронтальный размер кольца может увеличиться в связи с ослаблением и уменьшением объема подвздошно-поясничной мышцы, это приводит к увеличению сосудистой лакуны. Эти факторы могут объяснить более частое возникновение бедренных грыж во 2-й половине жизни.

У больных с грыжами сосудистая лакуна значительно больше, чем у здоровых, бедренное кольцо расширено, в основном во фронтальной плоскости, грыжевой мешок всегда окутан выпячиваемой им растянутой, измененной внутрибрюшной фасцией и предбрюшинной клетчаткой. Для профилактики рецидивов целесообразно после удаления грыжевого мешка восстановить целостность внутрибрюшной фасции. Для этого следует иссечь ее резко измененный участок, выпяченный на бедро грыжевым мешком, и тщательно ушить оставшееся отверстие. При паховом способе операции внутри-брюшную фасцию можно подшить к Куперовой связке.

Пупочными грыжами женщины заболевают в 2 раза

чаще, чем мужчины. Причем у большинства мужчин они появляются в возрасте от 10 лет до 21 года, у женщин — после 35 лет. Та же закономерность наблюдается при надчревных и околопупочных грыжах белой лиши живота.

В патогенезе пупочных и надчревных грыж основное значение имеет расширение белой линии живота: более широкие пупочные кольца, щели в белой линии и соответствующие грыжи мы наблюдали только при более широкой белой линии. Расширение ее может быть конституциональным, может возникнуть в результате жизнедеятельности организма.

Исследования на трупах показали, что почти у 1/з мужчин, при мужской форме живота, белая линия его имеет форму с наибольшим расширением в эпигастральной области. Несмотря на то что в среднем белая линия живота у женщин шире, максимальная ее ширина выше пупка (до 4,5 см) наблюдалась у мужчин. Это обусловлено более широкой грудной клеткой и большим подгрудинным углом, характерными для мужчин с мужской формой живота. Эти особенности конституции у мужчин и явились фактором, предрасполагающим к возникновению надчревных и пупочных грыж во 2-м детском и юношеском возрасте, когда ткани еще недостаточно окрепли, а физическая нагрузка (прыжки, бег, борьба) может быть значительной.

У женщин расширение и ослабление белой линии живота обусловлены их физиологической функцией — беременностями и родами, которые изменяют телосложение женщины и топографию передней брюшной стенки. Наши исследования показали, что во время беременности значительно расширяется нижняя апертура грудной клетки: dist. costarum на 25%, переднезадний размер — на 10—15%, подгрудинный угол — на 70%. Это расширение тем больше, чем меньше вертикальный индекс живота. После родов эти размеры уменьшаются, однако у первородящих они остаются больше исходных, т. е. уже первая доношенная беременность изменяет телосложение женщины.

Во время беременности увеличивается и площадь передней брюшной стенки за счет увеличения размеров всех ее мышечно-апоневротических компонентов.

В большей степени увеличиваются размеры и изменяется форма белой линии. К концу беременности ее

длина увеличивается в среднем на 3,84 см (у первородящих), 6,09 см (у повторнородящих). Она принимает форму овоида, ширина которого на уровне пупка увеличивается в среднем в 121/2 раз и достигает 4,5—11,5 см. Расширяется пупочное кольцо. Прямые мышцы живота при этом искривляются тем больше, чем шире его белая линия. Ширина каждой прямой мышцы увеличивается в среднем на 2 см, а протяженность широких боковых мышц живота — на 12,26 см. В послеродовом периоде размеры белой линии и мышц живота уменьшаются. Однако после каждых родов белая линия остается шире, чем была до беременности. Повторные беременности приводят к прогрессирующему расширению белой линии живота и пупочного кольца. Эти изменения более выражены у женщин, с малым вертикальным индексом живота. У женщин-спортсменок и занимавшихся лечебной физкультурой во время беременности и после родов расширение белой линии менее значительно, а ее сокращение после родов более совершенно, чем у женщин, не занимавшихся спортом и лечебной физкультурой. Эти физиологические изменения передней брюшной стенки, в частности прогрессирующее после каждых родов расширение белой линии живота и пупочного кольца, объясняют более частую заболеваемость женщин пупочными и надчревными грыжами, в возрасте преимущественно после 35 лет.

Анатомически обоснованным методом операции при пупочных грыжах является пластика по К. М. Сапежко: при этом ширина белой линии живота уменьшается вдвое, форма ее приближается к оптимальной, искривленность прямых мышц живота уменьшается. Все это в комплексе обеспечит лучшую функцию мышц передней брюшной стенки и уменьшит возможность рецидивов.

Мы считаем, что конституциональные особенности топографии передней брюшной стенки, физиологические ее изменения при беременности или старческие изменения не предопределяют неизбежности, фатальности заболевания грыжей того или иного вида. Основным патогенетическим фактором является ослабление тех или иных мышечно-апоневротических структур. Поэтому широкое, массовое развитие физкультуры и спорта в нашей стране является наиболее эффективным методом профилактики грыж у детей, взрослых и стариков.

Список литературы#

1. Алексеенко М. С. Паховые грыжи у детей по материалам хирургического отделения Егорьевской городской больницы В кн.: Сборник трудов по актуальным вопросам хирургии Егорьевск: 1963, с. 83—87.

2. Айзенберг М. Ф. Сочленения таза при беременности и родах —Киев: Медицина, 1962.

3. Айзенберг М. Ф. К морфологии лонного соединения. — Арх.анат. гистол. и эмбриол., 1962, № 11, с. 68—75.

4. Аскерханов Р. П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мыши живота. — Сов. мед., 1962, № 9, с. 135—140.

5. Астраханский В. А. Радикальная операция паховой грыжи по способу проф. И. А. Праксина. — Казан, мед. журн., 1927 № 12, с. 1229—1240.

6. Барков Б. А. Оперативное лечение отвислых животов при диастазах прямых мышц у женщин. — Нов. хир. арх., 1958, 6.

7. Барышников А. И. Сравнительная оценка различных способов паховых грыжесечений. — Вестн. хир., 1966, № 10, с. 46—52.

8. Бергал М. М. О разрыве тазовых сочленений во время родов. — Казан, мед. журн., 1935, № 3—4, с. 447—451.

9. Бобков М. К. Значение диспансеризации в профилактике ущемления грыж. — Здравоохр. Белоруссии, 1966, № 4, с. 19—21.

10. Бокастова О. С. Паховые грыжи у детей. — Хирургия, 1937, № 6, с. 55—67.

11. Булынин И. И. Наружные грыжи живота. — Ставрополь. Книжное изд-во, 1968.

12. Бузутов П. М. Социальный, профессиональный и возрастной состав грыженосителей по материалам бывшей Обуховской больницы за 11 лет. — Вестн. хир. и погр. обл., 1934, т. 33, кн. 97.

13. Вагнер К. Э. О внутрибрюшном давлении. — Врач, 1868, т. 9, кн. 12, с. 233—234; кн. 13, с. 247—248; кн. 14, с. 264—265.

14. Ванина Л. В. К вопросу о классификации изменений в сочленениях таза беременных и родильниц. — Акуш. и гин., 1954, № 5, с. 45—48.

15. Валькер Ф. П. Топографо-анатомические особенности детского возраста. — М. — Л.; Медгиз, 1938.

16. Валяшко Г. А. Топографическое описание передней брюшной стенки ниже пупка в связи с разрезами на ней при чревосечении. — Мед. журн., 1922, № 1—3, с. 14—22.

17. Венгловский Р. И. Развитие и строение паховой области, их отношение к этиологии паховых грыж. Дис. — М.: 1903.

18. Вишневский Л. М. К вопросу об изменениях в стенках брюшной полости при ее расширении под влиянием беременности и некоторых патологических состояниях. Дис. — СПб.; 1901.

19. Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки. — М.: Медицина, 1965.

20. Гаджиев С. Г. К вопросу об этиологии и патогенезе диастаза прямых мышц живота. — В кн.: Вопросы гнойной и клинической хирургии. — Махачкала: 1962, с. 233—238.

21. Галачьян А. Конституция. — Большая медицинская энциклопедия. — Т. 13, с. 885—886.

22. Гисак С. Н. Особенности телосложения, хирургическая анатомия и оперативное лечение паховых грыж у детей. Дис. канд. — Воронеж; 1973.

23. Горелик М. М. К хирургической анатомии пахового канала. —

24. Клин. хир., 1963, № 8, с. 76—81.

25. Горелик М. М., Ярцев Ю. А. Анатомо-хирургические обоснования выбора рационального метода пахового грыжесечения. —

26. В кн.: Труды Саратов, мед. ии-та. — Т. 50. — Саратов, 1966.

27. Горчневская В. В., Древинг Е. Ф., Ланда А. М. Роль конституциональных и социальных факторов в этиологии грыж передней брюшной стенки и профилактика рецидивов. — Нов. хир., 1927, № 10, с. 508—530.

28. Гриднев А. П. К вопросу о признаках врожденности паховой грыжи. — Вестн. хир. и погр. обл., 1931, т. 24, № 72, с. 39—48.

29. Груздев В. С. Курс акушерства и женских болезней. — Ч. 1. — М., Госиздат, 1919.

30. Дунье М. А. Оценка некоторых способов грыжесечений на основании обследованных отдаленных результатов 1144 операций грыж. — Полоцк: 1939.

31. Жаркин А. Ф. Изменение нервной системы брюшной стенки в послеродовом периоде (экспериментально-морфологическое исследование). — В кн.: Тезисы научных работ акушеров-гинекологов Куйбышевского мед. ин-та. — Куйбышев: 1955.

32. Жордания А. Ф. Учебник акушерства. — М.: Медицина, 1964.

33. Жуков В. М. Возрастные и половые особенности топографии передней брюшной стенки. Дис. канд. — Воронеж: 1972, 187 с.

34. Значковский Б. П. Конфигурация подчревья. — Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1965, № 5, с. 46—50.

35. Иоффе И. Л. Оперативное лечение паховых грыж. — М.: Медицина, 1968.

36. Ишаков В. С. О симфизе беременных. — В кн.: Труды ВМА, Сборник, посв. 50-летию научной педагогической и общественной деятельности В. Н. Тонкова. — Т. 38. — Л., 1947, с. 412.

37. Ким-Цон-Сик. Фасции и клечатные пространства передней брюшной стенки. Автореф. дис. канд. — М.; 1960.

38. Киселев И. И. К структуре наружного пахового кольца. — Здравоохр. Туркменистана, 1958, № 2, с. 20—24.

39. Крымов А. П. Учение о грыжах. — Л.: Прак. мед., 1929.

40. Крымов А. П. Брюшные грыжи. — Киев; Медицина, 1960.

41. Кукуджанов Н. И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. — Свердловск: Медгиз, 1949.

42. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. М.: Медицина, 1969.

43. Лаврентьев А. А. Материалы к вопросу о силе и действии мышц, входящих в состав брюшного пресса. Анатомическое исследование. Дис. — СПб, 1884.

44. Лешко А. И. Сравнительная оценка методов оперативного лечения паховых грыж. Дис. канд. — Днепропетровск; 1953.

45. Лордкипанидзе В. Б. Анатомические основы хирургического лечения диастаза прямых мышц живота. Автореф. дис. канд. — Тбилиси: 1967.

46. Малиновская С. Я. Измерение угла наклонения таза в практическом акушерстве. — Акуш. и гин., 1957, № 3, с. 47-50

47. Мандельштам А. Э. Симеотика и диагностика женских болезней. — М.: Медгиз, 1959.

48. Мартынов А. В. Радикальные операции паховых и бедренных грыж и их отдаленные результаты. — В кн.: Труды 18-го съезда российских хирургов. — М.: 1927, с. 5—8.

49. Маят В. С. Грыжи живота. — В кн.: Руководство по хирургии. — Т. VII — М.: Медгиз, 1960, с. 117—204.

50. Микеладзе Ш. Я. К методике измерения угла наклонения таза. — Сов. мед., 1934, №3-4, с. 32—36.

51. Москаленко В. В. Конституциональное предрасположение к паховым грыжам. — Нов. хир., 1927, № 2, с. 159—187.

52. Мусаев X. М. Особенности оперативного лечения паховых грыж у детей. — В кн.: Материалы научной конференции. — Душанбе; 1967, с. 77-79.

53. Мыш В. М. Hernia vaginalis inguinalis в детском возрасте Дис. — СПб; 1898.

54. Обысов А. С. Проекционная анатомия и возрастные особенности пахового канала. Автореф. дис. канд. — М.: 1950.

55. Обысов А. С. Анатомо-клинические особенности внутреннего отверстия пахового канала. — Хирургия, 1957, № 5, с. 145.

56. Павленко В. А. Значение типовой анатомии органов брюшной полости для клиники. — В кн.: Труды 1-го Всеукраинского съезда хирургов. — Харьков: 1926, с. 159—163.

57. Панушкин В. С. Возрастные особенности передней брюшной стенки и их значение для клиники грыж. Дис. канд. — Л.: 1941.

58. Панушкин В. С. Интерстициальная паховая грыжа в раннем возрасте. — Вестн. хир., 1937, кн. 53, с. 169—171.

59. Персианинов Л. С. Аномалии родовой деятельности. — В кн.: Руководство по акушерству и гинекологии. — Т. 3, т. 1 — М.; Медгиз, 1964, с. 13—49.

60. Петченко А. И. Акушерство. — М.: Медгиз, 1963.

61. Прокудин А. П. К анатомии и коренному лечению бедренной грыжи. Дис. — М.: 1900.

62. Рудан А. С. Топографическая и хирургическая анатомия задней стенки пахового канала. Дис. канд. — Астрахань: 1945.

63. Рудан А. С. Некоторые анатомические соображения по вопросу о частоте послеоперационных рецидивов прямых паховых грыж. — В кн.: Труды Омского мед. ин-та. — Т. II. — Омск; 1949, с. 325—331.

64. Русанова А. А., Гисак С. Н. Отдаленные результаты операции по Мартынову при паховых грыжах у детей. — В кн.: Доклады на X областном съезде хирургов и урологов Воронежской области. — Воронеж: 1972, с. 47—48.

65. Салищев В. Э. Вопросы частной хирургии. — М: Медгиз, 1952.

66. Сапежко К. М. Способ радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц. — Летопись русской хирургии, 1900, № 5, с. 71—80.

67. Сержанин А. И. К хирургической анатомии бедренного канала. — Вестн. хир., 1935, кн. 110—111, с. 111—114.

68. Созон-Ярошевич А. Ю. Патогенез и лечение паховых грыж в освещении анатомо-клинических данных. — Русск. клин., 1927, № 37, с. 775—786.

69. Токова 3. 3. Материалы к клинической анатомии передней брюшной стенки беременных и родильниц. Дис. канд. — Воронеж; 1970.

70. . Туманов И. П. О разрывах лонного сочленения во время родов. — Акуш. и гин., 1963, № 3, с. 121—123.

71. Трубицын М. А. Диспансеризация больных грыжевой болезнью с выбором метода операции, исходя из особенностей хирургической анатомии. Дис. канд. — Воронеж; 1970, 255 с.

72. Хесин В. Р. К патогенезу и лечению паховых грыж. — Вестн. совр. мед., 1926, № 1—2, с. 5—17.

73. Черноруцкий М. В. Биохимическая характеристика основных конституционных типов. — Клин, мед., 1938, № 10, с. 1300.

74. Черноруцкий М. В., Гаухман С. Б. и др. Материалы к учению о конституции. — Врач, газ., 1929, № 6—8.

75. Шашкина Н. С., Бакшеева Л. П. Отдаленные результаты оперативного лечения паховых грыж у детей раннего возраста. — В кн.: Тр. Воронеж, мед. ин-та. — Т. 60. — Воронеж; 1967.

76. Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М. Типовая анатомия человека. — Л.; ОГИЗ-Биомедгиз, 1935.

77. Шредер К. Учебник акушерства. — СПб.: 1896.

78. Щелко Н. М. К вопросу об этиологии рецидивов паховых грыж. — В кн.: Сборник трудов по актуальным вопросам хирургии. — Егорьевск; 1963, с. 58—61.

79. Цванг Р. Л. Опыт диспансеризации больных с хирургическими заболеваниями на сельском врачебном участке. — Сов. здравоохр., 1962, № 3, с. 15—18.

80. Эсперов Б. Н. Материалы к вопросу о внутрибрюшном давлении у человека. Автореф. дис. канд. — Куйбышев: 1955.

81. Языков Д. К. Эпигастральная грыжа и заболевания желудка. — Хирургия, 1940, № 1, с. 105—108.

82. Ярцев Ю. А. Материалы к хирургической анатомии паховой области. Автореф. дис. канд. — Саратов, 1964.

83. Ярцев Ю. А. Строение и некоторые механические свойства апоневроза наружной косой мышцы живота. — В кн.: Труды Саратовск. мед. ин-та. — Т. 50. — Саратов; 1966, с. 196—205.

84. Ящинский С. Н. К строению паховой области. — Варшавские университетские известия, 1894, т. 7—8, с. 1—23.

85. Durante D. Hyperthrophie numerique des muscles et en particu-lier du muscle grand droit de l'abdomen c.hez la femme enceinte. — Bull. Soc. d'obst. de Paris, 1899, des., p. 36—44.

86. Kustner И. Anatomische Untersuchungen der Musculatur des Rectus abdominis. — Zbl. Gynak., 1925, Bd 3. S. 122—128.

87. Lytle W. J. The internal inguinal ring. — Brit. J. Surg., 1945, v. 32, 128, p. 441—448.

88. Rinald M„ Bano A. Inguinal hernia in children. — Arch. Dis. Child., 1958, v. 35, p. 490—498.

89. Sellheim H. Weiterstellung des Bauches Faserendehnung und Dehenungsstreifen der Haut. — Monatschr. Geburtsh. Gvnak., 1923, Bd 63, S. 185—196.

90. Tzipine J. Contribution a l'etude del la statique de la femme enceinte en position debout. — Paris, 1964.

91. Ferguson L. K-, Wolkoff M. W. The significance of related inguinal rings. — Am. Med. Ass., 1899, v. 3, p. 3—11.

92. ОГЛАВЛЕНИЕ

    Введение ...........3

    Глава 1. Половые, возрастные и типовые особенности топографии передней брюшной стенки.....8

    Глава 2. Клиническая анатомия передней брюшной стенки при беременности.........34

    Глава 3. Особенности телосложения и топографии при паховых грыжах..........48

    Глава 4. Анатомические факторы риска грыж передней брюшной стенки. Обоснование техники операции . 651

    Заключение...........94 :

    Список литературы........... . 100

    ИБ—1904

    ТАТЬЯНА ФЕДОРОВНА ЛАВРОВА

    Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки

    Редактор В. М. Клебанов Художественный редактор Т. М. Смага Корректор Т. В. Ульянова Техн. редактор Л. И. Ефремчева Обложка художника А. Степанова

    Сдано в набор 25.09.78 Подписано к печати 06.02.79 Т—03451

    Формат бумаги 84Х108 1/32 Бум. тип. № 2 Лит. гарн. Печать высокая Усл. печ. л. 5,46 Уч.-изд. л. 5,58 Тираж 5 000 экз. Заказ № 2918 Цена 60 к|

    Издательство «Медицина», Москва Петроверигский пер.. 6/8

    г. Калинин. Областная типография